建设监管型国家的目的是提升监管绩效，克服市场失灵，增进公民的安全和健康福祉
从新版药品GMP看监管型国家的中国路径
国家行政学院社会和文化教研部 胡颖廉∗
《药品生产质量管理规范（2010年修订）》（以下简称新版药品GMP）像今春北京的初雪一样，终于“千呼万唤始出来”了。在现代社会，实施药品GMP 是保证药品质量的主要管理制度，其对于药品安全监管形势十分严峻的中国而言，更是意义重大。
然而，并不是所有人都对此感到欣喜，有人称此举将加重制药企业负担；还有人认为该做法会提高药品成本，进而推高药价；甚至有人担心新规会给本来就饱受非议的药监部门带来新的“设租寻租”空间。在笔者看来，我们不能纠缠于新版药品GMP带来的短期效应，而应当从战略高度思考其意义，并与中国药监面临的深层次问题结合起来，探索监管型国家建设的中国路径。
药品GMP的前世今身
药品GMP是药品生产和质量管理的基本准则，中国药品GMP发展大致经历了前10年推广实施、自愿认证到后10年强制实施认证的两大阶段，我们分卫生部时代、医药局时代和药监局时代三个时期加以回顾。
1982年，中国医药工业公司制定了《药品生产管理规范（试行本）》，正式引入药品GMP概念。卫生部于1988年发布我国第一部药品GMP，后于1992年修订，开始将药品生产的全过程实施药品GMP纳入法制管理轨道。1994年4月，中国药品认证委员会成立，国家对药品实行GMP认证制度。从1995年至1998年，卫生部药品认证管理中心共向97家企业（车间）和13个药品品种颁发了认证证书。
当时的中国医药领域，存在卫生部与国家医药管理局的职权交织，前者颁发《药品生产企业许可证》，后者负责《药品生产企业合格证》。如果说卫生部从安全监管者的立场出发推行药品GMP，是为了破解制约着我国医药产品质量迅速提高的因素，那么作为医药行业主管部门的医药局，更希望通过监督实施药品GMP遏制药品生产低水平重复建设，促进我国制药工业发展。1986年5月10日，国家医药局发布经中国医药工业公司修改后的《药品生产管理规范》，作为药品生产全面质量监控的通用准则和新建、改造企业的依据。截至1998年，共有227家企业达到国家医药管理局组织的GMP标准。
1998年国务院机构改革将原卫生部药政局、国家医药管理局和国家中医药管理局合三为一，组建国家药品监督管理局。为了加强对药品生产的监管，保证药品安全有效，促进制药工业的健康发展，国家药监局成立之初便提出了分剂型、分步骤、限期强制实施药品GMP的要求，并规划于2005年底之前完成我国全部药品制剂和原料药生产企业的GMP认证工作。这一做法得到高层的充分肯定，于是监管者将原定实施GMP规划提前了一年半，规定2004年6月30日前，我国药品制剂和原料药的生产必须全部符合GMP要求并取得认证证书，即所谓的“GMP强制认证”。然而，许多制药企业无力在短时间内符合GMP要求。同时，由于国家药监局人力和物力的限制，其在事实上不可能承担大量认证任务。为摆脱尴尬的境地，国家药监局一方面将认证期限放宽到2004年底，另一方面将部分认证工作下放到省级药监部门。截至2004年6月30日，全国5071家企业中，有3101家企业通过GMP认证，由监管带来的企业市场短期退出率为38.85%，初步改善了中国制药产业结构，并实现了所有原料药和制剂均在符合药品GMP的条件下生产的目标。
然而，激进的政策创新脱离了中国医药工业的发展实际，个别地区甚至出现“企业花钱突击买GMP证书”的违法行为，这些为后来的多起药害事件埋下隐患，也成为“郑筱萸案”的罪证之一。更为严重的是，由于制药行业准入门槛偏低，监管者“重审批、轻监管”的理念，以及地方政府强烈的发展动机等原因，GMP强制认证并没有改变中国医药产业长期以来“多、小、散、低”的格局，中国医药产业并没有因为全面监督实施药品GMP而走上健康、有序的发展道路，这也成为中国药品质量水平不高，企业创新能力不强和产品结构不合理的根源。于是一个必须提出的问题是，中国药监到底面临哪些深层次问题？
中国药品监管面临的三大制度挑战
宏观：“反向制度演进”的监管型国家建设
对市场进行监管是当代各国政府的重要职责。中国和发达市场经济国家走过了截然相反的监管型国家(regulatory state)之路，发达国家是从自由放任的市场走向有监管的市场；而中国是从全能型政府走向服务、有限和法治政府，其中包括了市场监管的职能。在奉行全能主义的计划时代，国家与社会高度一元，政府用命令加控制的行政手段包揽绝大部分经济活动。改革开放后，经济体制的剧烈转型推动了行政管理体制改革，但同时带来一些问题：一方面，市场逐步确立但发育并不成熟，市场失灵现象日益凸现；另一方面，旧的行政管理手段被打破，新的体制机制尚未建立，政府干预市场的能力下降；此外，中国社会尚不具备用高效的产权制度、规范的行业自律、独立的法庭审判或成熟的产业政策来解决市场失灵的条件。例如近年发生的“齐二药”、“欣弗”等恶性药害事件，事故责任企业都是通过药品GMP认证的大型药厂，其直接原因是经营者缺乏自律意识，而背后更根本的原因是产业结构不合理带来的市场过度竞争，企业不得不通过偷工减料降低生产成本以维持生存。这些，恰恰是监管者无能为力的。
从这个意义上说，中国的监管机构不仅要应对市场失灵，还要填补旧体制瓦解带来的空白，其一出生就背负了制度上的“先天不足”。国家试图让监管机构成为推动政府职能转变、解决“政出多门”和“政企不分”、纠正市场失灵的载体，这与其说这是一种自觉行为，还不如说是不得已之举。监管型国家的大步伐超越了社会主义市场经济的渐进式改革，这一步跨得太剧烈，有些基础功课不得不回头补上。于是，“反向制度演进”的监管型国家建设成为药监部门所嵌入的宏观制度环境。
中观：医药产业市场化与医疗卫生事业行政化的改革路径分野
在中国，医药产业和医疗卫生事业从来就是两个须臾不可分的领域。然而，药品生产流通体制和医疗卫生体制在过去10年的改革中走上了截然不同的路径，经过多年改革，中国药品生产和经营环节已高度放开，市场机制发挥着根本性作用，企业驱利动机严重；但由于“管办不分”、“医药不分”等现行卫生行政管理体制，公立医院具有“营利性”而未实现“市场化”，药品使用环节有近90%份额被公立医院垄断。这种上下游“错位”的现象扭曲了药品流通的市场秩序和处方的合理开具，带来“药价虚高”和药物滥用等一些列问题，这些问题进而集中到药品许可、药品生产等源头爆发，给药监工作尤其是安全监管工作带来难度。
当医药产业上游的药品生产和经营环节实现了高度市场化，而医药产业下游的医疗机构始终坚持行政化时，两者的矛盾难以调和。我们在现实中看到，低水平新药泛滥，生产违规操作和药品安全事件频发，药品流通秩序混乱（如招标采购中回扣盛行），药价虚高且低价普药绝迹。更令人惊讶的是，通过GMP认证的企业中有30%处于停产或半停产状态，许多企业还面临资金链紧张甚至断裂的问题，形成“不上GMP等死，上GMP找死的”恶性循环。
微观：多元利益主体的复杂诉求与冲突
现代政府监管是政治、商业、科学和公共利益等多因素的杂糅，不同主体为实现自身利益诉求相互博弈。中国的情况更为复杂，药监部门要协调与其他政府部门的关系，回应医药产业中国企、外企和民企的不同诉求，照顾地方政府发展本行政区域医药经济的意愿，满足民众对更安全、有效、廉价药品的需要。令人遗憾的是，药监部门有限的职权和多元的目标并不匹配。宏观调控部门主要关注战略性产业而忽视对竞争性产业的调控和规划，任由医药产业无序发展；物价部门希望药品价格指数不断下降，而不顾药品生产企业的生存压力和药品生产质量；卫生部门默许“以药补医”的公立医院补偿机制；社保部门致力于控制医药费用上涨。可见，一方面是多元利益主体和复杂利益诉求，另一方面是仅拥有有限职权的监管者，其只能上演“有心无力”的悲剧。
地方政府的发展主义扭曲了监管者的初衷。由于药品安全的负外部性具有溢出效应而医药产业发展的收益完全内化，在地方政府的引导下，中国医药产业将宝贵的资金投入到最不需要的方面——生产能力建设，本来应被淘汰的制药企业“起死回生”，医药产业高度同质化；而最关键和亟待解决的基础研究、新产品开发投入严重不足，自主创新能力不足。
复杂利益诉求还表现为药品供需双方的特殊结构。中国医药产业长期受低水平重复建设和过度竞争困扰，民族制药产业结构整体处于“以仿为主，仿创结合”阶段，企业产品结构和质量标准差异极大，利益诉求不尽一致；而制药外企的整体发展水平较高，利益诉求较为一致。此外，区域、城乡之间的患者对药品的需求差异明显，这就在需求端构成一个层次分明的市场，确保了不同质量标准和创新水平的药品销路，医药企业面临“长不大也死不了”的两难困局。正是微观利益主体这种复杂的诉求，加大了药监部门实现政策目标的难度。
总之，中国药品监管的成效并不显著，我们需要探索一条以绩效提升为目标的药品监管道路。
监管型国家的中国路径
建设监管型国家的目的是提升监管绩效，克服市场失灵，增进公民的安全和健康福祉。影响监管绩效的影响因素很多，包括法律完备情况、市场发育程度、企业自律水平、公民维权意识、政府职权配备等。正如上文所说，中国药品监管面临宏观、中观和微观三大层面的制度挑战，监管者也认识严峻的形势，试图通过制度创新破解这些问题，GMP就是其努力方向之一。
新版药品GMP修订工作从2006年开始启动。针对旧版药品GMP在条款内容上过于原则，指导性和可操作性不强；偏重于对生产硬件的要求，软件管理方面的规定不够全面、具体，缺乏完整的质量管理体系要求等缺陷，新版药品GMP围绕强化管理、提高硬件要求、质量风险管理创新和相关制度有效衔接等，更加注重科学性，强调指导性和可操作性。那么，人们翘首以盼了5年的新版药品GMP带给我们什么启示呢？
首先要坚持“大医药观”。药品管理是一项系统工程，我们不能仅关注药品安全监管，而应从国家战略的高度统筹产业政策、价格政策和医保政策，制定国家药物政策。当前应着重解决药品生产集中度低的问题，以“新医改”中的基本药物制度和新版药品GMP 出台为契机，将安全监管与经济发展、提升产业结构结合起来，在加强基本药物质量监督管理的前提下推动医药企业整合资源，推动“行业洗牌”。唯有如此，综合的职权才能与多元的目标匹配，监管者不至于陷入“有心无力”的尴尬境地。
另外，有必要加强部门间协作，统筹各部门职权，设立类似于食安委的国务院药品管理委员会，发挥社会主义制度决策高效，组织有力，集中力量办大事的优势，将药品安全、发展、可及等目标置于同一个议事决策机构下统筹协调。通过提高药品质量标准和生产、经营、使用管理水平，转变经济发展方式，调整产业发展结构，提升医药经济的质量和效益，确保民众对安全、有效、价廉药物的可获得性与可负担性。
其次是树立“渐进改革观”。研究表明，药品安全监管问题的根源在于市场发育不健全和产业结构不合理。市场经济绝不意味着政府成为市场的产物和附庸，也不能放任产业的无序发展和恶性竞争，因而我们的改革不能过于激进，应当合理使用政府干预市场的手段和方式。在管理手段上，实践中出现强调安全监管而忽视产业政策的问题，加之地方政府强烈的发展导向，行业无序发展和过度竞争严重，产业结构提升和产品创新进程受阻。这种“唯监管论”和“产业政策去中央化”的现象不利于药品监管政策绩效的提升。在战略性新兴产业的大背景下，新医药产业的健康发展亟需产业指导，或者是在宏观调控部门中单独设立医药行业政策处室，或者是赋予监管者以行业指导职权，以新版药品GMP配合宏观调控部门贯彻实施国家医药产业政策。
在管理方式上，监管者可实行“关口前移”与“监管后置”并举，做到“重审批，更重监管”，使审批认证与监督检查有机融合，把日常监管和专项整治结合起来。在企业市场准入和药品上市许可方面提高门槛，严格执行质量标准，贯彻全面质量风险管理理念；在药品生产、经营环节加强日常监管，用信息披露、行业禁入、驻厂监督员和GMP飞行检查等手段增加执法威慑，并引入药品电子监管码等全程监管手段；通过修订法律，明确药品使用环节的监管职权，从根本上消除法律不清导致监管不力的局面。依靠专项整治解决现实问题，通过制度建设建立长效机制，做到“既要下猛药，更要重长效”。
还有需注意“机构声誉观”，药监机构和政策都嵌入复杂的制度环境，即便监管者拥有完整的职权，其政策执行还是可能遭受来自其他政府部门的抵制、产业的不满和民众的误解。因此，只有提高机构声誉，建立广泛的政策联盟，推行政策的阻力才会变小。
一方面可利用重大药品安全事件频发的“政策之窗”，以政治领导人和民众对药品安全问题的关注换取其对监管改革支持，进一步提高医药行业准入门槛和生产质量管理成本（可以考虑的做法包括提高GMP认证标准和执行要求，加强对药品生产以及经营企业抽验力度等），淘汰效益低下和规模过小的药品生产、经营企业。另一方面，以“新医改”方案实施基本药物制度为契机，通过招标、定价、采购、配送等环节的政策倾斜，鼓励并支持大型医药企业占领城镇社区和农村药品市场，尤其要保障困难和弱势群体的药品可及和用药安全。只有获得广大患者群体的理解和支持，监管者的政策才能落到实处。
中国药监改革需要信心，需要时间，需要朋友，我们绝不能因为操作上的失误和暂时的困难而放弃原本正确的改革方向。相信新版药品GMP的颁布会给中国建设监管型国家的艰难前行带来新的气息。
胡颖廉：管理学博士，国家行政学院社会和文化教研部讲师，其研究领域包括药品监管和医疗卫生政策
