顾昕教授接受《南风窗》专访
浙大社会治理 2023-04-01 发表于浙江
此专访的缩写版原刊于《南风窗》2023年第7期。
全国政协委员、北京中医药大学国学院教授张其成连续第四年就“全民免费医疗”向全国“两会”提案，让“全民免费医疗”这个“构想”，再次回归人们的视野。
这是个每每出现、每每挑动舆论神经的名词。近15年以来，“某县实行全民免费医疗”、“俄罗斯实行全民免费医疗”、“印度医疗免费”等新闻词条一旦出现，必然迅速登上话题榜顶端。
诱惑、轰动、议论，“全民免费医疗”这个词，有魔力。
这种魔力，根植于人们对于公平、安全、生命尊严的担忧与渴求。
所以，“全民免费医疗”究竟是什么？它在其他国家长成什么模样？在我国可行吗？我们距离“全民免费医疗”还有多远？
就此，《南风窗》专访浙江大学社会治理研究院首席专家、浙江大学公共管理学院教授顾昕，他曾于2007年起担任国家医药卫生体制改革北京师范大学方案报告（第七套方案）的主笔，长期专注于社会政策、医疗卫生政策和治理理论的研究，被学界和媒体视为医改“市场主导派”的重要代表人物之一，但他同时也主张中国应该实行全民公费医疗并推进福利国家建设。
顾昕教授于2022年11月出版了《人民的健康(上)——走向去碎片化的中国医保改革》一书，在其中对“全民免费医疗”或全民公费医疗有着详尽系统的论述。
以下是《南风窗》与顾昕教授的对话：
一、 “全民免费医疗”的实际面貌
南风窗：几乎每一年，“全民免费医疗”都会成为两会上的热议话题。社会对此的讨论是从何时开始的？究竟什么是“全民免费医疗”？
顾昕：中国人对于“全民免费医疗”始终如一的高昂兴致，是无需多言的。2009年陕西省神木县施行“全民免费医疗”试点时，就曾在全国引发轰动。后来，“全民免费医疗”的国际经验、地方探索和精英提案，都会成为舆情的引爆点。
可是，热议这么多、这么久，多数人还是不清楚所议论的是什么东东，总有人在议论“免费医疗”并非全免费。其实，所谓“全民免费医疗”指的是：老百姓不用参加保险、不用事先缴费，看病治病，80%或85%费用由政府出，自己只需要付15%或20%。比例很低，但总归还是需要自己掏一部分钱，专业术语叫“自付率”。100%由政府出钱，或完全免费，会有很多负面后果,这是基本的理解。实际上，“全民免费医疗”的主张者，如果是专业人士，根本不会主张“全免费”，因此对“全免费”进行质疑，完全是无的放矢。
“全民免费医疗”更准确的说法是“全民准公费医疗”。免费医疗这一说法有轰动性，也有误导性，以至于产生一些没有必要的争论，尤其是自媒体，在无聊的话语中浪费了许多时间。
南风窗：为什么要设15%-20%的自付率？
顾昕：免费提供的物品和服务会遭到受益者的滥用，在经济学中称之为来自需方的“道德损害”。说白了就是有人想占小便宜。如果医疗完全免费了，不少人就会“无病呻吟、小病大看、大病特治”。哪怕这样的人只是少数人，以中国的人口规模来看，这类人的数量都将超过世界上大多数国家的总人口，造成的危害也是难以承受的。
解决这一问题的简单之道就是引入一定的自付率。去医院看病，好歹需要个人付些钱，这样基本就能遏制住滥用医疗的现象了。百姓看病付小头，看病贵的问题基本上就不存在了。更何况，对于自付负担依然稍显沉重的贫困人群来说，还有其他补偿机制，例如政府主办的医疗救助和社会主办的医疗慈善。
就医疗保障体制而言，实行全民免费医疗制度的国家和地区，都会引入一定的自付，并设法引入其他的制度安排，例如守门人制度、医疗服务项目和药品的准入、医保支付改革等等，应对这种道德风险。医疗近乎完全“免费”的国家屈指可数，如加拿大，其医疗体系主要依赖于控费措施对供方行为进行约束。对百姓而言，“大病特治”是不可能的，而“无病呻吟、小病大看”会被医院晾在一边。
南风窗：提到守门人制度，我们知道，在“全民免费医疗”的典型英国，就有着严格的守门人制度。民众必须首先经由家庭医生诊断，才能向大型医院和专科医院转诊。这一制度的确遏制了“无病呻吟、小病大看、大病特治”的现象，但有声音认为，这种制度一定程度上降低了医疗服务的可及性。您怎么看？
顾昕：实施严格守门人制度的并非只是英国，而是遍及很多国家，尤其是在欧洲。我1992年去荷兰留学，眼睛上长了一个包，去医院转了三圈，楞找不到挂号的地方。医院窗明几净，人流稀少。一个白大褂医生看见我，问我干嘛，我说我找门诊部挂号看病，眼睛上长了一个包，人家说医院没有门诊，要我去找家庭医生，并给我提供了附近一家家庭医生诊所的地址。我在这家诊所（其实上班路上每天都会路过，只是不识荷兰文，不知其功用）看医生，最后由家庭医生为我预约手术，完成手术的地方还是我原来去的医院，是大学附属医院。荷兰实行的是社会医疗保险制度，与英国的全民公费医疗不同，但守门人制度是共通的。
简单说，医院不设门诊，只有家庭医生提供门诊服务，这就叫守门人制度。如果把医疗服务体系比作大宅门，那么家庭医生就是大宅门的守门人。他们不仅负责为问诊寻医的人提供初步的门诊服务，还负责为他们安排超越门诊的医疗服务。
有人说英国守门人制度让手术排队很慢，病人等不起，以至于不少英国人跑去印度做手术。诸如此类的现象固然存在，但不常见，就医等待现象近年来其实有所缓解。当然，和其他私立医院发达的国家相比起来，有守门人制度的国家就医速度确实会慢一些。
有人说，如果在英国或瑞典生了什么病，好几天用不上抗生素，在中国立刻给你打上了。这是好事还是坏事？抗生素不可随便用，否则真有大病急需，就会有大问题，稍有医学或药学常识的人都懂这一点。可以说，守门人制度有效遏制了抗生素的滥用，其背后深层的制度原因在于其医保体系对家庭医生的支付。
全民免费医疗或全民公费医疗没有人们想象得那么差劲。世界上实现全民医保的发达国家中，一半是全民公费医疗或准全民公费医疗（又称全民健康保险），一半是社会医疗保险，前者稍占上风。对两大类医保体系的利弊得失，我在《人民的健康（上）》中设立专门一章加以比较分析，可以参阅。
南风窗：一个刺激人神经的信息是，金砖五国中，巴西、俄罗斯、印度、南非都已建立起全民免费医疗制度，唯独中国没有。我们应该怎么理解这种比较？
顾昕：的确是部分事实。很多人喜欢举出印度实行“全民免费医疗”的例子，发出诸如“印度能、为什么中国不能”的议论。但实际上，由于政府投入水平太低，印度公立医院的硬件和软件都很孱弱，无法满足民众对公费医疗的需求，俗话讲“小病看不好、大病治不了”。很多情况下，相当一部分民众只能自己到私立医疗机构就医。
根据世界卫生组织的统计，2018年，印度卫生总费用中公共筹资占比27%，私人筹资占比73%。这样的三七开，在印度是多年常态。与此同时，私立医疗保险在印度也很不发达，印度民众看病时需要自己从口袋里支付大部分的医药费用。
可以说，全民公费医疗在印度形同虚设，只是一个花瓶。
我在新加坡工作时认识一位印度裔公共政策教授，他说，印度的医疗体系是全世界最糟糕的。我们不能只知其一，不知其二，知道其为“全民免费医疗”，却不知其实是缩水版的“全民免费医疗”。
在其他金砖国家中，巴西和南非的医保体系正在走向美国模式，私立医疗保险占大头，公费医疗服务和社会医疗保险、公共健康保险辅之，因此并非全民免费医疗。而俄罗斯，医保目录中的药品对于弱势群体（穷人、二战老兵、切尔诺贝利事件受害者等）是全额免费的，但对普通参保者来说是半价的，并非如中国媒体上所想象或期待的那样免费。社会医疗保险在俄罗斯也举足轻重。基本上，这三个国家的医保体系属于混合型，与一般视为“全民免费医疗”的英国模式或加拿大模式是有区别的。同样，我在《人民的健康》中对金砖国家的医保体系已有详细的比较分析。
二、落地的条件
南风窗：“全民免费医疗”，或者说，全民准公费医疗，在我国的实施条件是否成熟？其中最关键、人们最关心的，实行全民准公费医疗，财政可承受性如何？
顾昕：2011年，我和朱恒鹏、余晖就陕西省神木县实行全民免费医疗制度写过详尽的研究报告，长达10万字，其中有这么一句话，“要求中国政府新增 1.5 倍的预算卫生开支，全部投入到公立医疗机构，是相当不现实的。因此，从财政可承受性的角度来看，全民公费医疗之不可行，应该是毫无疑问的事情。”
当然，我的这个结论是有前提的——“在现有的公共财政体系不变的情况下”。如果现有公共财政体系不改变，财政掏不出新的钱来，自然撑不起全民准公费医疗。
放在当今这么说也未尝不可，公共财政支出的许多方面是较为刚性的，也有其惯性，增加对医疗卫生事业的支出，必然会削减其他领域的支出。
关键在于，现有的公共财政体系是可以改变的，这取决于我们的政治意愿。
建立全民准公费医疗这个新制度，需要政府在医疗卫生事业新增财政支出5%-8%。从国际比较的视角来看，中国政府财政预算对于医疗卫生事业的投入水平偏低一些。就国际可比较数据可获得的2015年而言，在一些我国国民熟悉的国家当中，中国政府财政卫生支出再财政总支出中的占比仅高于印度，与全球平均水平相比还有2.8%的差距。
总体而言，这一比重还有提高的空间。简言之，政府财政增加对医疗的投入，是可期待的。
南风窗：如您所说，公共财政支出有刚性、有惯性，改变不易。那么，推动公共财政支出转型、增加公共财政对于医疗卫生事业投入水平的必要性是什么？
顾昕：20世纪最伟大的经济史学家卡尔·波兰尼曾经指出，市场经济制度的构建是由两大截然相反的力量所推动的，其一当然是市场力量的释放，其二则是社会保护体系的构建。
经济生活日益市场化和全球化，社会保护体系在帮助民众防范与应对负面的社会风险从而推进财富创造上的重要性日渐凸显。只有在完善市场运行规则的同时建立健全社会保护体系，市场经济体制才能真正构建起来。医保体系就是社会保护体系最重要的支柱之一。
医保体系的高质量发展对于经济的促进作用，是非常明显的。我们知道，中国医保体系的主干是职工医保，而企业为职工参加医保的缴费率是工资的6-9%（各地有差异）。我们现在要给企业纾困。如果在全民准公费医疗的制度之下，全国企业6%-9%的医保缴费负担就可免除了。与此同时，职工也能免去每年近千元的医保个人缴费负担。企业舒困了，职工收入增加了，而且全国人民免去了“因病致贫”的担忧，这会释放成多大的消费力？众所周知，中国当前经济发展主要驱动力就是内循环，而消费能力如果没有大的提升，内循环根本就无从谈起。
实际上，如何降低企业的社保缴费负担，这一问题已经困扰我国多年了，而政府举措基本上是在养老保险和失业保险延迟缴费上做文章，不仅效果不彰，而且后患无穷。实施“全民免费医疗”或者我说的“准全民公费医疗”或“全民健康保险”，不仅有利国利民、青史留名的长远之效，而且也能产生舒困企业、刺激消费的短期之功。要激发内循环，总要有些新鲜之举嘛。
实际上，由于各种社会风险难以得到有效的分散，居民对于未来收入的预期不稳定，而对于未来支出快速增长的预期却是确定无疑的，中国居民储蓄率持续攀升，消费率持续下降。这个问题已经困住中国经济几十年了。
当代社会经济史学家已经证明，一个国家中公共财政民生支出的多少，尤其是其占国内生产总值的比重，对该国整体的经济发展水平，影响很大。公共财政民生支出的扩大，或者说社会政策的发展，不再是只花钱、无效果的社会消费，而是一种“社会投资”。这是国际社会政策学界的一项共识，但可惜，“社会投资”这一说法在国内学界尚未流行，尤其是经济学界或财经界，对此说法及其背后的学理，恐怕一无所知。以正确的方式推进“全民免费医疗”，就是一项有效的“社会投资”，这一认知不应局限于社会政策学界，而是应该普及于知识界、舆论界、智库界以及有一定见识的民众。
三、 “福利陷阱”的悖论
南风窗：一个奇怪的现象是，“全民免费医疗”利于民生，在网络上却不乏反对之声。很多人认为这一制度会导致极大的浪费，根本谈不上“投资”。您怎么看？
顾昕：在中国，通过网络或自媒体流传着很多对于“全民免费医疗”的反对之声。最具有基础性且流行的反对，是一种适得其反的说辞，即免费的东西不可能凭空变出来，总要有人买单。好多人希望全免费，实际上是想薅有钱人的羊毛，但真正有钱人的羊毛其实是薅不到的。“全民免费医疗”会让特权人士更加便利地享受“免费医疗”，而贫穷人士往往会望“免费”兴叹。
还有一种无济于事的说辞，即免费的东西其实越贵，最终大多数民众难以获得“免费”的医疗服务，因此这一制度无济于事。其基本逻辑是，免费医疗消除了竞争机制和价格信号，难免在医疗供给侧带来行业效率和服务品质的下降，俗话讲就是医生缺乏积极性；同时，由于看病不花钱，也难免会在百姓中诱发很多无效和不合理的医疗需求，也就是前面提到的“道德损害”。供给不足而需求旺盛，自然会导致服务短缺。
继而是一种险恶危殆的说辞，即“全民免费医疗”会产生“财政无底洞”。政府财政投入少了，如印度那样，“全民免费医疗”会蜕变成一种制度花瓶；财政投入多了，上述逻辑会以强化的方式运作，民众无病呻吟、小病大看、大病特治，医生也因“免费医疗”有人买单而不加阻止甚至予以配合。
适得其反、无济于事和险恶危殆的说辞，实际上也是质疑福利国家的说辞。对这三种说辞的总结，来自二十世纪最伟大的学者阿尔伯特•赫尔希曼。诺贝尔经济学奖得主、被誉为经济学界良心的阿玛蒂亚•森称赫尔希曼是20世纪最伟大的知识分子，而赫尔希曼思想的复兴正成为国际学术界的一股热流。赫尔希曼的《反对变革的说辞》一书，对于反对福利国家的三种说辞给予了犀利辛辣且意涵深远的剖析。可惜的是，《反对变革的说辞》一书在迻译为中文时，书名直译为《反动的修辞》，有令人不知所云之感。
我在《人民的健康》一书中，对反对全民免费医疗的种种说辞，也进行了一番赫尔希曼式的剖析。这些反对的说辞之所以是说辞，是因为不仅缺乏实证，而且也时常有悖于常理。
首先，那种认定“全民免费医疗”将导致特权泛滥的说辞，是缺乏实证分析中因果推断训练的一种体现。特权泛滥的决定因素是政治和法治体系中的公正不彰，在现实中，无论采用哪一种医保制度，特权问题都有可能存在，而且没有任何证据表明哪一种医保制度会特别助长特权泛滥。即便不实行“全民免费医疗”，如何治理特权依然是一个棘手的问题。
认定“全民免费医疗”必定陷入消除市场机制以及价格信号的说辞，与全民公费医疗和全民健康保险国家正在运转之中的“有管理的竞争”的现实相悖，实际上是无视专业和不求实证的表现。只要持续不断地推进公共治理变革，完善社会治理体系，尤其是认认真真推进医保支付制度改革，“全民免费医疗”就不会出现无济于事的败局。一些在初期实施阶段出现的弊端，也能通过市场机制的引入和社群机制的激活加以矫正。简单说，如果常常被滥用，这说明“全民免费医疗”没搞好。自己搞不好，不要赖制度本身不好。实际上，我在《人民的健康》一书，详细讨论了英国在全民公费医疗体系中引入的内部市场制，并使行政机制和市场机制形成互补嵌合的态势。这是全球性公共管理变革的一个典型案例。改革后英国医疗体系，尽管远非尽善尽美，但却大有改善。当然，尽善尽美是不存在的。
“全民免费医疗”是“财政无底洞”并导致“福利国家陷阱”的说辞，完全是危言耸听。在现实中，非“全民免费医疗”国家如美国、德国和日本，政府卫生支出在财政总支出中占比位全球最高之列，而政府财政投入较多的“全民免费医疗”国家如英国，从未因政府财政卫生支出高而陷入财政危机。英国、美国等一众发达国家目前正陷入财政危机，其根源完全在他处。
这些反对“全民免费医疗”的说辞，实际上也是反对中国应该建设福利国家的说辞。
令人感到啼笑皆非的是，不管其意识形态取向根源于何处，很多中国知识精英在谈到“福利国家”之时，却都会突然变脸，诸如“福利国家养懒汉”、“福利国家危机论”、“福利国家不利于经济发展”等说辞大为流行，对“福利国家”这个词都避之唯恐不及。反对福利国家的说辞在中国所谓的“左派”或“政府主导派”中也盛行，简直是世界奇观。我在《人民的健康（上）》一书对“全民免费医疗”反对说辞的剖析，缘自阿尔伯特•赫尔希曼的思想。赫尔希曼对福利国家反对论的犀利剖析，将为我们打通中国通向“全民免费医疗”之路，提供思想的路灯。
南风窗：在您看来，反对福利国家的说辞，有何问题？
顾昕：首先，由于语言的问题，很多人往往把“福利国家”理解为福利水平较高的国家，这是一种误解。“福利国家”一词可以简单地理解为对福利提供负有一定责任的政府，可以适用于任何经济体中的政府施政行为和模式。
中国正在建设一个福利国家，而且成绩斐然，这是一个铁板钉钉的事实。反对中国建设福利国家，实际上就是否定党和政府在民生领域的种种施为。令人匪夷所思的是，很多学者、智库、媒体讳言“福利国家”，简直到了可笑的地步。过去近20年来，中国政府在社会保障制度建设上付出的努力，以及在教育、住房、就业推进、社区建设等领域的政府行动，正是不折不扣的福利国家建设之举。我称之为“中国的社会奇迹”，与“中国的经济奇迹”交相辉映。很多学者、智库、媒体只注重经济发展主义，但却忽视或者模式社会发展主义。“中国的社会奇迹”，从未出现学术论著和媒体报章之中。在我看来，“去GDP主义”不仅仅是政府绩效管理改革的事情，而是应该涤荡一切领域，尤其是思想文化学术领域。
在当今中国社会经济发展模式大转型的时代，福利国家在很多人的心目中依然是一个忌讳，这一方面是出于对福利国家的误解，另一方面是出于忌惮行政化、官僚化福利国家对社会经济生活所产生的负激励。
但是，行政化并非福利国家的本质特征，市场机制和社群机制也可以在福利国家的建设中发挥积极作用。福利国家建设并不一定与市场化建设相悖，也不一定会有损于市场运行的效率。把行政机制、市场机制和社群机制融合起来，形成互补嵌合的格局，搞好福利国家完全是可能的。中国党和政府的“社会治理”治国理念，其中有两个重要的维度：一是多方治理主体（政府、市场和社会）协作互动，形成社会治理共同体；二是多种治理机制互补嵌合。社会治理的理念不仅适用于琐碎社会事务的治理，而是适用于绝大多数社会经济文化政法事务的治理。这一点，对于大则福利国家建设，中则“全民免费医疗”，小则看病治病，也都适用。
正如市场机制本身有多样性一样。福利国家的制度结构也有多样性。通过实施秉持社会发展主义理念的社会政策，践行社会治理的理念，建设一个发展型福利国家，使之成为市场经济运行的社会性基础设施，是中国经济发展模式转型的关键所在。我在2013年就发表论文就阐述了这一点，相关论文后收录在我主编的《社会政策与福利国家建设》（2018年）一书中。可是，令我没脾气的是，论文没人看，书也没人买。而所谓“全民免费医疗”，或称全民准公费医疗的建立和完善，将是中国发展型福利国家建设的重要支柱之一。
我本人一向被视为医改“市场主导派”。我不忌讳也不避让这一标签。我高度重视市场机制在医保和医疗领域中的积极作用，而英国在全民公费医疗中引入市场机制的实践，可以说是公共管理学中的一个压舱石案例。否定或漠视市场机制的医改话语，基本上都是无稽之谈。但很少有人注意到，我同时主张福利国家建设，在医疗领域推进“全民免费医疗”，这一点可追溯到2012年。这一年恰恰是我所主张的“全民医保”在中国的实现之年。就治理的学理而言，我主张政府、市场与社会协作互动，行政、市场和社群机制互补嵌合。只要将社会治理的这些理念贯穿福利国家建设，走出一条中国式现代化的新路，那么关于全民免费医疗等陈旧说辞，套用一位现代性学人的说法，一切坚固的东西都会烟消云散。
至于如何从现行社会医疗保险制度转型到“全民免费医疗”，有一些技术性问题，我在《人民的健康（上）》一书中有详细讨论，其中我也解释了为什么我倾向于使用“全民公费医疗”或“全民健康保险”来称呼“全民免费医疗”，这都与某些关键性的技术性问题有关。顺便说，《人民的健康（上）》分析了医保体系的治理变革，而《人民的健康（下）》则探讨了医疗体系的治理变革，这本书与“全民免费医疗”也是息息相关的。要想让“全民免费医疗”顺利前行，医疗供给侧的治理变革也势在必行，同样也需要我刚才表述的社会治理理念的引领。关于这一点，说来话长，此次暂且打住。
