如何才能实行“两医”管办分开？主要方法是：简政放权 + 打破垄断 + 依法行政
管办分开是“两医”政府机构改革的核心的核心
熊茂友
这次国务院的政府机构改革的核心是转变政府职能，而笔者认为转变政府职能的核心却是管办分开，这也就是说，管办分开是这次政府机构改革的核心的核心。
目前，我国“三医”（即医保、医疗和医药）政府机构中有“两医”（即除医药外的医保和医疗）政府机构是管办不分的。其主要表现是：政府既是“游戏规则”的设计者，又是“游戏”的玩家；政府既当“裁判员”又当“领队”和“运动员”；医疗行政主管部门与公立医疗机构，医保行政主管部门与社会医保经办机构都是特殊的“父子” 关系，“老子”对“儿子”的人、财、物具有高度管制权。借这次国务院的政府机构改革和职能转变的东风，改变“两医”管办不分现状，其意义极其重大：
一是有利于政府部门公正执法和公平行政。在目前“两医”管办不分的情况下，当医、患发生纠纷时，当公立医疗机构和民营医疗机构都有违规行为时，医疗行政主管部门自然会偏袒自己的“儿子”，那么患者的正当权益容易被忽略，民营医疗机构也容易受到不公正的待遇。同样，当社会医保经办机构与商业保险机构、医保定点医疗机构及参保人之间利益发生冲突时，医保行政主管部门会首先保护自己“儿子” 的利益，而其他三者的利益也会被忽略。本应社会医保经办机构与商业保险机构、医保定点医疗机构三者均是处于被政府监管的平等地位；然而，实际情况却是：社会医保经办机构与其他机构却成了不平等的监管与被监管关系。这些现象都是因“两医”的“父子”这一特殊关系所导致。也正是这种不合理的“两医”“父子”关系，也导致“两医”政府部门的权威性和公信力受到严重伤害。
如果通过这次政府机构改革和职能转变，能解除“两医”“父子”特殊关系，那么“两医”政府部门就是所有“两医”相关单位，以及老百姓的“父母官”。“手掌手背都是肉”，政府部门在履行职责时就能一视同仁：公正执法和公平行政。如果能一视同仁，自然会提升“两医”政府部门的权威性和公信力。
之所以政府医药监管部门对所有医药生产经营企业能一视同仁，正是因为其实行了较彻底的管办分开。
二是有利于打破“两医”垄断和提高工作效率。在目前“两医”管办不分的情况下，“两医”政府部门不仅分别为供方（即公立医疗机构）和需方（即参保人，而实际上绝大部分医保基金的管理权在社会医保经办机构）争取更多政府投资，而且还分别极力为各自的“儿子”保住医疗和医保的经营垄断权。为什么国家早就鼓励民营医疗机构参与医疗市场公平竞争，可是“玻璃门”和“弹簧门”政策却一直阻碍着民营医疗机构的发展？为什么国家新医改方案鼓励商业保险机构参与医疗保险（包括基本医疗保险和大病保险）市场竞争，可是商业医疗保险机构参与竞争的阻力极大？垄断必然导致效率低下，这是普遍经济规律，任何行业都是这样，“两医”行业也绝不例外。有人说，医疗行业的公立医疗机构之间也有竞争。应当说，这只是低效率与低效率之间的竞争，竞争力度和效果十分有限；更何况现在基层医疗卫生机构基本上是政府“包养”政策，即使成本再高，效率再低也不会有破产倒闭的风险。社会医保经办机构的垄断比公立医疗机构更为严重，基本医疗保险市场不仅是垄断，而且全国无一例外是由当地一家经办机构垄断。由于没有竞争压力，也就没有“两医”改革和创新的动力，所以公立医疗机构基本上没有成本核算管理，社会医保经办机构的医保管理也基本是年年老一套，除了“总额预付”等落后医保管理方法外就没有其它新招。由于“两医”成本居高不下，即使政府对供方和需方的投资再多，老百姓看病依然贵和难。
如果能通过这次政府机构改革和转变职能，解除“两医”的“父子”关系，政府自然而然会放开医疗和医保市场，让医疗和医保的经办工作开展公平、公平、公开竞争。有竞争压力就会有改革和创新动力，通过竞争就能提高“两医”工作效率和服务质量。
三是有利于减少“两医”政府官员腐败。在目前“两医”管办不分的情况下，首先“两医”的“老子”分别为各自的“儿子”争权争利（包括经营垄断权和政府投资）。当“儿子”有了权和钱后，有些“老子”接着又会向“儿子”要权要利。这些“老子”为“儿子”争权争利只是手段，而从“儿子”手中分权分利才是目的。比如有些医疗行政主管部门的官员，通过插手公立医疗机构的基本建设招标和医药采购等方式，从中收受贿赂；有些医保行政主管部门的官员与经办机构的相关人员合谋，通过挪用和贪污医保基金，甚至参与骗保，今后还有可能插手药品集中招标采购（有些地方的药品集中招标采购已开始被医保部门所取代），从中谋利。所以导致有政府官员深陷其中的医疗和医保腐败窝案频频发生。为什么民营医疗机构的基本建设招标和医药采购中未见有政府官员插手的腐败案例报道，正是因为政府与他们没有特殊的“父子”关系，政府官员不方便插手，医疗机构也不会让政府官员插手。所以，只有通过这次政府机构改革和转变职能解除“两医”的“父子”关系，才能有效的遏制“两医”政府官员腐败。
四是有利于“两医”政府部门重视建机制。在目前“两医”管办不分的情况下，医疗行政主管部门积极争取新医改政府更多的投资供方，而当三年新医改财政为供方投入大量资金后，医疗行政主管部门对建立机制并不积极，因而公立医疗机构的“大锅饭”机制依然如故，尤其是基层的公立机构机构“大锅饭”机制比过去还要严重。医保行政主管部门也积极争取新医改政府更多的投资需方（即医保），而当三年新医改财政为医保投入大量资金后，医保行政主管部门对建立机制也不积极，所以医保管理中的医院“点菜”由别人“埋单”再让政府“签单”的不合理机制也仍然未变。由于“两医”的管理机制未变，政府投资效率必然无法提高，所以大多数老百姓（除极少数特殊大费用病种患者外）感受不到政府加大投资后带来的实实在在好处。
为何“两医”政府部门只是重视向政府要钱，而不重视建机制，因为只有“老子”手中有钱，才能巩固“老子”在“儿子”心目中的地位，“儿子”才能对“老子”言听计从。可是建机制，一旦机制发挥了作用，“老子”权力和地位就会被削弱。比如，如果建立了让医院自己“点菜”自己“埋单”的医保管理机制，那么医保行政主管部门就没有参与“签单”的权和利。有人说，三年新医改，“两医”政府部门都只是热衷于要钱、分钱、管钱和花钱，而对建机制并不感兴趣，所以三年新医改政府的巨额计划投资，不仅花光了而且花超了，可是老百姓看病依然贵和难。
如果通过这次政府机构改革和转变职能解除“两医”的“父子”关系，政府部门必然会在重视争取政府更多投资的同时还会重视建机制，那么，不仅“两医”经办机构（即公立医疗机构和社会医保经办机构）能得到健康发展，老百姓也能通过提高政府投资效率，从中得到更多的医改实惠。
五是有利于充分调动“两医”经办机构自主经营的积极性。在目前“两医”管办不分的情况下，除极少数地方外，绝大多数地方的“两医”“老子”会对“两医”“儿子”实行人、财、物等（包括人事任免、人员编制、工资及奖金调整、设备购置、管理软件开发与利用……）实行严格管制，这会让公立医疗机构和社会医保经办机构很难发挥自己的主观能动性。由于“老子”对“儿子”管得过多、过死，束缚了“儿子”的手脚，“儿子”的积极性和创造性被扼杀，那么公立医疗机构和社会医保经办机构很难有改革和创新，其工作效率和服务质量必然难以提高。
如果通过这次政府机构改革和转变职能解除“两医”的“父子”关系，让医保和医疗经办机构自主经营，充分发挥他们的主观能动性，其工作效率和服务质量必然会明显提高。
总之，通过管办分开，解除“两医”的“父子”关系，“两医”政府部门就会心无杂念执政为民，全心全意为人民服务。
那么，如何才能实行“两医”管办分开？主要方法是：简政放权 + 打破垄断 + 依法行政。具体作法：
第一，由公立医疗机构建立法人治理结构，减少行政干预，让其成为自主经营的独立法人实体。同时通过国家“多元化”办医政策，扶助更多的民营医院，尤其是民营医院集团建立和发展，通过强大的竞争压力，促使大多数公立医疗机构走产权制度改革之路，像台湾一样大多数成为非公立医疗机构。当大多数公立医疗机构实行改制后，医疗行政主管部门的“管”与“办”基本上就“不分自开”了。
第二，让社会医保经办机构像德国一样，成为具有独立法人资格的非营利性、非垄断的医保经办实体。同样减少行政干预，让其自主经营权，自我发展。为了改变在当地同级政府只有一家社会医保经办机构独家垄断经营的局面，应在取消社会医保经办机构行政级别的同时，允许原不同级别的社会医保经办机构之间开展公平竞争。同时允许城乡居民（包括职工）在同一城市或地区，自由选择任何一家自己更满意的社会医保经办机构参保。城镇职工和居民基本医保的经办也可以像现有的新农合政策一样，允许有资质的商业保险公司参与公平竞争。也就是说，给予所有参保（合）人，谁的医保更质优价廉就选择谁的权力；所有医保经办机构只能通过优质服务吸引参保人，而不是依靠行政垄断。
第三，在实行管办分开后的“两医”行政主管部门只能像工商、质监和药监等政府部门一样，依法行政，而不是依靠行政命令和人财物控制权来管理。
最后必须强调的是，管办分开不能仅仅是在“两医”政府部门的体制外甚至在体制内再增加一个“婆婆”，将“两医”经办机构管得更死，使“两医”经办机构办事更难。这种管办分开是假分开而不是真分开，这与此次国务院的政府机构改革和转变职能的要求是不相符的。
作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员
