从管办分离到卫生大部制
中国经济体制改革研究会公共政策研究中心
长策智库
2009年
基本医疗卫生制度的建立是新医改的目标。作为该制度的一个重要组成部分，由政府主导的医疗保障体系的改革已经起步，并且走上了全民医疗保险的正确轨道。随着医疗保险筹资水平的提高和付费机制的改善，民众看病治病的经济风险将得到有效的分摊，“看病贵”有望得到解决。走向全民医保，也就是“需方改革”，实现人人有病能医的目标，是打开医疗卫生事业社会公益性大门的一把钥匙。
然而，要解决“看病难”的问题，我们还必须在医疗卫生的“供方改革”上下功夫。所谓“看病难”，在很大程度上同医疗卫生机构的行为扭曲、医疗-医药服务的效率不高、医疗卫生资源配置的不合理、医疗医药监管体系的漏洞百出有关。
而在医疗卫生的供方改革上，最为核心的问题在于管办不分。众所周知，中国的绝大多数具有一定规模的医疗卫生服务机构都是公立的，其中绝大多数又隶属于各级政府卫生行政部门。公立医疗卫生机构形成了等级化的事业单位体制。然而，来自政府的拨款在这些机构的运营费用中仅占很小的比重。政府既办又管，但是却办不了、管不好。公立医疗卫生机构名义上是法人，但其法人治理结构根本没有建立起来，其法人代表根本不能自主决策，更无法独立承担民事和刑事责任。
由于卫生行政部门与医疗卫生服务机构存在着管办不分的行政关系，整个医疗卫生事业的行政管理和监管体系无法理顺。最为重要的是，由于管办不分，在很多情况下，行政管理代替了监管，导致行政管理者往往对行政下属的违规行为采取隐瞒、包庇以及大事化小、小事化了的施政态度。由于管办不分，现有的卫生行政主管部门也就无法成为全行业的公正和公平的监管者。
最后，还是由于管办不分，医疗卫生事业行政管理体系支离破碎。目前涉及到医疗卫生行政和监管事务的部门达14个之多，而相当一部分政府部门实际上缺乏对医疗卫生事业进行公共管理的专业知识和必要技能，甚至缺乏必要的激励。多部门治理的格局固然能造就一定的制衡，但是在更多的情况下却导致政策制定与实施的相互掣肘，对医疗卫生事业造成了诸多不利的影响。目前，最为显著的不利影响之一恐怕就是新医改方案出台的滞缓。
在十七大报告中，胡锦涛总书记将政事分开和管办分开列为医疗卫生体制改革的四项基本原则之中，为我国医疗卫生事业的公共管理体制变革指明了准确的道路。因此，在新医改的方案中，如何落实“管办分离”的原则，并进而推进医疗卫生行政管理和监管体制的改革，抓紧在近两年内完成众所期盼的医药卫生大部制的组建工作，一方面可有效推进医疗卫生事业“供方改革”，另一方面也可造就医药卫生体制改革的坚实的组织保障。从以往的改革教训和国外的一般经验可知，本应整合一体和有机协调的涉及医药卫生事业的各项政府职能，如果继续交叉重叠的分散在各个相关的政府机构，再好的医改方案也难以达成其目标。可以毫不夸张的说，这是本次医改成败的关键所在，而这次投入空前世所瞩目的医改乃建设和谐社会的首举，只能成功不能失败！
一、行政脱钩：健全医疗卫生服务机构的法人治理结构
落实“管办分离”原则的第一要务就是行政脱钩，即公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系，建立和健全公立医疗机构的法人治理结构。目前，公立医疗卫生机构在组织上处在事业单位的行政化旧体制中，然而在运行上处在没有市场化的商业化状态。行政化与商业化的组合扭曲了公立医疗机构的行为，致使它们一方面社会公益性淡化，另一方面又缺乏正常发展壮大的空间。
事业单位体制是计划体制的遗产之一。事业单位由国家办、国家管，其目的是从事所谓“非生产性”事业。现在看来，把各类社会经济事业分为“生产性”和“非生产性”，完全没有意义。在市场经济体系中，大多数物品或服务，可以通过营利性组织或非营利性（慈善）组织来提供。当然，在市场经济体系中，也可能同样存在一些公立机构，但政府出面提供物品或服务往往发生在市场失灵和慈善失灵之时。
值得注意的是，既使存在市场失灵和慈善失灵，也不一定必然要求政府以直接提供的方式加以干预。除了直接提供之外，政府干预的方式还有监管（或规制）和付费。将政府干预市场的三种方式分开，尤其是把政府直接提供和政府购买分开，是公共管理改革的基本思路。可以说，更多地推进政府购买，减少政府直接提供，是全球性公共管理变革的大趋势。
再退一步说，即使政府直接提供是必要的，也没有必要采取等级化、行政化的事业单位体系建立公立机构。所有公立机构实际上也是独立的法人，它们同民营机构在组织和治理结构上没有多大区别，只不过出资者来自公共部门而已。
全世界的公立机构大多效率低下，中国的事业单位也不例外。而且，由于等级化、行政化之特色，中国的事业单位体制弊端重重。姑且不论人浮于事、繁文缛节、服务低劣等负面现象，对国家而言，公立组织规模庞大的直接后果就是财政负担沉重。据世界银行的估计，我国各级政府预算经常性开支的三分之一都花在事业单位的运作维持（所谓“事业费”）之上。根据2007年的《中国卫生统计年鉴》，2006年我国政府预算卫生支出总额为1560亿元，而卫生事业费和中医事业费分别为602亿元和35亿元，加起来就高达637亿元，占总额40.8%。大量的公共经费用于“养人建机构”，但是被服务者却怨声载道，这样的局面当然不能再继续下去了。因此，事业单位的改革已经成为中国公共治理变革的重点之一，而公立医疗卫生机构的改革自然不能例外。
实际上，公立医疗机构的改革具有全球性。改革之路无非三条，即自主化、法人化和民营化。一言以蔽之，走上有管理的市场化。
中国的公立医疗机构同样走上了自主化之路。由于各级政府财政无力负担其全部开支，因此不少公立医疗机构获得了一定的管理自主权，尤其是财务自主权。但是，这一改革是被动的、不充分的、不彻底的，哪怕是在自主化的道路上也没有走上正轨。政府主要以行政管理（例如没完没了的检查以及各式各样的审批）的方式，直接对公立医疗机构的重要决策进行干预。与此相矛盾的是，政府对于公立医疗机构的拨款力度，已经显著下降了。这使得公立医疗卫生机构主要面向市场（病人）获得收入，在行为上已成为一个以创收为主要目标的经济实体。
于是，各种公立医疗卫生机构一方面在市场上追逐利润、淡化社会公益性，另一方面又可以从政府那里获得垄断地位并汲取各种资源。政府则一方面抱怨对公立医疗机构的控制力甚至影响力每况愈下，因此紧紧抓住各种事业单位的公立性质以及某些残余的重要权力（尤其是人事权）不放，为民营化设置很多障碍，但另一方面对于如何维持公立机构的社会公益性却一筹莫展。作为事业单位，公立医疗机构的改革导致了一种非常糟糕的结果，即没有市场化的商业化，或者说，行政化的商业化。
在这种行政化的商业化体制中，公立医疗机构与卫生行政部门究竟是管办不分还是管办分开了呢？事实上，目前有不少来自卫生行政部门的官员和专家学者宣称，管办分开是一个不相干的命题，因为卫生行政部门对公立医疗机构没管什么事情或者根本管不了。依照他们的说法，公立医疗机构的付费来自医保和病人，医疗服务和药品的价格由发改委和物价管理部门制定，中医机构还有中医药管理局管辖，因此尽管很多公立医疗机构名义上是由卫生行政部门所办，在行政上隶属于卫生行政部门，但卫生行政部门实际上不管它们，也管不了。然而，这样的说法恰恰掩盖了一个重要的事实，即绝大多数公立医疗机构是各级卫生行政部门的下属机构，而卫生行政部门至少对这些机构中的人事权拥有极大的发言权。为了维护其下属在市场上的主宰甚至垄断地位，卫生行政部门竭力阻止民营医疗机构的发展壮大。为了防止下属医疗机构的过错影响自身在行政体系中的位置，卫生行政部门的官员有意无意地在医疗服务和药品质量的监管上偏袒直属的公立医疗机构，这也是众所周知的事实，至少是舆论或民意不满的根源。
毫无疑问，“管办分开”原则的提出，所针对的就是卫生行政部门与公立医疗卫生机构的行政隶属关系。所谓“管办分开”的含义，就是让所有公立医疗卫生机构同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系，从而成为真正的独立的法人。通俗地讲，所有的公立医疗卫生机构只有大小之分，有名无名之分，专科与综合之分，而不再拥有部属、省属、市属、县属等行政级别。公立医疗机构的管理者也不再是干部或公务员，而是职业经理人。“行政脱钩”的落实，可以让很多医疗卫生体制上的重病，不治而愈。
“行政脱钩”之举，乍看起来非常超前。但其实不然。姑且不论“政企分开”已经在我国推行多年，极大地推动了国有企业的发展。实际上，早在十多年前，行政脱钩的改革就在司法部和律师事务所之间发生过。行政脱钩之后，律师事务所取得了飞速的发展，而司法部对司法服务业的监管不但没有削弱，反而有所加强。同在中华人民共和国，司法领域成功的经验，医疗卫生领域为什么不能借鉴呢？
然而，令人遗憾的是，目前关于“管办分离”的讨论和实践，主要还是停留在“将公立医院的经营管理职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构（或准政府机构）中去”。不少地方建立了诸如“医院管理中心”或“医院管理集团”之类的机构，大多也是事业单位，隶属于各地卫生行政部门。这种没有将所有权和经营权交还给公立医院的“管办分离”，显然无法解决以往行政管理体系中固有的官僚主义、保护垄断、效率低下等问题。而且，两个婆婆带来的不是治理变革，而是治理混乱。
从世界范围看，目前各国政府管理公立医院的模式可以分为两大类：一类是政府直接举办和管理公立医院（又称为“管办合一”模式），即政府采取行政化手段来管理公立医院；另一类是政府间接管理公立医院（又称为“管办分离”模式），即政府采取法人化手段，借鉴商业组织的管理模式或市场机制来管理公立医院。这两种模式在医院管理的许多重大决策方面有着明显不同。
在实行行政脱钩亦即真正的“管办分离”之后，所有医院均建立规范的法人治理结构。理事会（或董事会）是法人治理的核心，由医院的所有重要利益相关者代表（包括投资方、医护人员、消费者或公众、供货商等）组成。公立医院的原主管部门，可以作为其投资方或者公众的代表，进入董事会，继续拥有强大的影响力。因此，卫生行政部门完全没有必要担心管办分开之后法人化的医院会成为脱缰的野马。
医院的管理层，由理事会选聘并且向理事会负责。医院管理者不再是干部，而是职业管理者，自然不会操心其行政级别，而是会真正关心其管理的机构在市场竞争中的地位及其发展。与此同时，医护人员（尤其是医师）成为自由职业者；一旦受聘，他们便成为医院的全职或兼职员工。
公立医院走向法人化，才能为其发展壮大创造良好的制度环境。公立医院可以根据自己的情况确定适宜的市场定位。某些公立医院或许会选择集团化的发展道路，在全国各地发展出连锁型的品牌综合医院。另一些医院或许会选择纵向一体化模式，将其门诊部下沉到社区。还有一些医院或许会向专科发展，以独有的医术来竞争转诊病人。少数医院或许还会同医疗保险机构合作，学习美国式“管理型医疗”的模式，为民众提供从医疗保险、健康关怀到医疗服务等一揽子服务。
所有这一切，都是市场竞争的产物。只有经过市场竞争的洗礼，这些模式才具有生命力。市场竞争的结果，也许是多种组织模式的并存，从而为老百姓寻求不同类别、不同层次的医疗服务提供了更为广阔的选择空间。努力进取的医务工作者，也拥有了更为广阔的个人发展空间。
二、确立监管者的中立性：医药卫生监管体制的重构
“管办分开”的实施，不仅能推动公立医疗机构的健全发展，而且还将为医疗卫生监管体系的改革铺平道路。
只要医疗保障体系有效地发挥医疗筹资者和付账者的角色，医疗服务机构完全可以走向市场化。在一个市场化的医疗服务体系中，政府必须扮演一个重要的角色，即监管者，主要监管医疗服务和药品的市场准入和医疗-医药服务的质量控制。在目前的体制下，卫生行政部门并没有扮演好医疗卫生全行业监管者的角色，症结就在于“管办不分”。
建立健全医疗卫生的监管体系，需要回答如下两大问题：（1）谁是监管者？（2）监管什么？
医药卫生监管体制的改革，首要问题是监管机构的重建，而不是众多关于监管手段的具体建议，例如加强信息披露之类。这类建议不可谓不正确，但纯属枝节。
谁是监管者的问题实际上涉及两个子问题：首先要明确监管者是什么；换言之，监管行为究竟是什么？其次，必须确定谁来担任监管者？
很多人把一切能对医疗机构施加控制的行为都视为监管。最为显著的混淆就是把医保机构对医疗机构的付费行为当成了监管，或者把医保机构通过付费对医疗机构的控制等同于监管。实际上，医保机构相当于医疗-医药服务的团购者，但付费者显然不是监管者。
另外一种常见的混淆是把监管与行政管理混同起来。行政管理有内外之分，内部行政乃是在同一个行政体系内部上级对下级所管辖事务的干预，外部行政是对一般行政相对人之行为的管理。监管属于一种外部行政，是行政机构基于法定授权和监管规则对被监管者违反行政法之行为的监督和控制。监管者与被监管者没有行政上下级的关系，监管者与管理者的角色也大不相同。例如，在体育运动中，教练员及领队与运动员的关系是管理与被管理的关系，而运动员与裁判员以及各类技术委员会、仲裁委员会等人员的关系则是监管与被监管的关系。很显然，所有参与监管活动的人，绝对不能与被监管者有任何关系，否则便是对公平公正原则的公然违背。
因此，监管者要同付费者分开，监管者也要同一般的行政管理者分开。
在我国现行公共管理体制中，政府作为监管者和一般行政管理者的身份和职能常常混杂，这是各个领域监管体制混乱以及监管效果不佳的总根源。就医疗卫生领域而言，这一问题主要体现在卫生行政部门与所谓公立医疗卫生服务机构存在上下级关系。监管者和行政管理者不分，常常导致监管失灵，具体表现有两个方面：一是卫生行政部门对下级直属机构的错误行为有可能采取隐瞒、包庇甚至纵容的立场；二是对于卫生行政部门非直属机构的行为监管不力或缺乏权威。
因此，医药卫生监管体制的改革，首要问题是监管机构的重建。要做到这一点，必须实行管办分离。让公立医疗机构与卫生行政部门脱离行政上下级关系，可以为监管机构的重建铺平道路。卫生行政部门应该从所有公立医疗机构的主管者和主办者，转型成为医疗卫生全行业的监管者。
理论上说，医疗卫生领域中具体的监管机构可以是政府行政机构，也可以是民间组织（例如协会）。实际上，在很多发达国家和发展中国家，民办的医院协会、医师协会、药师协会在医疗服务的市场准入和质量控制方面扮演重要的角色。中国的情形有所不同。在目前民间协会组织发展不力的大格局下，政府行政部门扮演主要的监管角色依然是必要的。推进政事分开，让监管机构保持其独立性，既与被监管者分开，也与行业政策制定部门和被监管者的产权管理部门分开，同时积极向相关行业协会分权，应该成为医药管理体制改革的一个重要方向。
明确了谁是监管者之后，下一个重要问题就是监管职能的确定和划分。就医药卫生领域而言，监管的主要职能就是通过制定和执行标准，对医疗卫生服务和药品的市场准入及其质量进行控制。
就医疗服务而言，监管的主要职能有三：（1）对符合开业行医标准的各类医疗机构和个人给予一般行政许可；（2）取缔非法行医者；（3）惩罚医疗事故肇事者。而在药品的研究、生产、流通和使用领域，监管的主要职能相类似：（1）新药审批；（2）药品的生产和流通许可；（3）假冒伪劣药品的取缔；（4）药师资格的一般许可。当然药品监管的对象一般还应该包括医疗耗材和医疗器械。具体而言，卫生行政部门所属的监管机构负责医疗卫生服务的市场准入和质量控制，而药品监督管理机构负责药品的市场准入和质量控制。目前，卫生行政部门与食品药品监督管理局已经合并，新形成的大卫生部理应成为医药卫生全行业的监管者。
但是，在医疗-医药服务市场准入和质量控制这两大重要监管领域，都在一定程度上存在着监管失灵的问题。
在医疗服务的准入和退出上，我国在医疗机构审批、执业许可、投资许可和区域卫生规划，基本形成了相应的制度。但是，在市场准入的监管上，一方面过松，致使非法行医的现象屡禁不止，而且公立医院的“科室承包”成为非法行医的温床；另一方面过严，致使有资质的社会资本无法进入医疗服务领域，从而导致医疗服务的供给严重不足。
医疗事故导致医患矛盾重重，假药、劣药横行导致人命呜呼的现象层出不穷，这在很大程度上同样是监管失灵的表现。由于“管办不分”，作为监管者的卫生行政部门并不是以独立公正的第三方承担裁判的角色，反而屡屡站在医疗事故制造者（尤其是公立医疗机构）一方而承受社会舆论的极大压力，甚至成为公众对政府不满的导火索。可以说，“管办不分”是导致监管失灵的主要制度根源。
除了市场准入和质量监控之外，另外一个重要的监管领域就是鼓励竞争和反垄断。尽管医疗服务领域的确存在着严重的行政性垄断问题，但目前的反垄断法尚未顾及医疗卫生服务的垄断行为的监管。随着市场化改革的深入和竞争的加剧，特别是反垄断法制体系的健全，这方面的监管改革必将日益受到各方面的关注。
总体来说，对于大多数医疗服务和药品，哪怕属于“基本”的范畴，价格并不应该成为监管的重点。实际上，价格是市场参与者讨价还价的结果；随着全民医保的推进，公立医疗保险机构以付费者的身份通过集团购买医疗-医药服务来实施价格控制，是更为有效的办法。然而，目前的体制是政府单独设立医疗服务和药品价格管理机构，实施非常广泛的政府定价。事实上，在改革开放三十周年之际，医疗-医药是依然由政府直接进行定价的少数社会经济领域之一。政府定价的初衷是压低价格，以便使医疗-医药服务能为人人所及，但是众所周知的事实却是“看病贵”、“吃药贵”。无论对这一问题有何种看法，一个基本的结论是任何人都不能否认的，即政府定价没有达到其本来的目的。
总体来说，对于大多数医疗服务和药品来说，政府直接定价是没有必要的。而且，政府直接定价还会妨碍公立医保机构正常行使其购买医疗-医药服务的职能。实际上，政府直接定价与按项目付费相辅相成，常常成为孪生兄弟。但是，众所周知，以按项目付费为主导的医疗-医药付费机制一定要加以改革，否则医疗机构的行为就不可能合理。公立医疗保险机构实际上也有改革付费机制的积极性，但是目前由发改委物价部门主导的政府定价制度妨碍了医保部门对于按人头付费、按病种付费等多元化付费机制的探索。
当然，对于一些具有技术垄断性的医疗卫生服务，为了让广大老百姓也能获得这类服务，政府直接实施适当的价格控制也并非完全不可行。对于药品，政府也完全可以制定最高零售价，让医疗机构和医药企业竞争药品的实际价格和用药服务。
三、建立国家健康委员会：政府行政管理与监管体系的整合
在管办分离得到落实的前提下，卫生行政部门应该也必须成为医疗卫生事业全行业的监管者，因此医疗卫生监管体系的整合可以提上议事日程。要成为医疗卫生事业全行业的监管者，必然的选择就是“卫生大部制”，而“卫生大部制”的最佳组织形式就是国家健康委员会。
国家健康委员会的职能分述如下：
第一、公共卫生服务的筹资和提供。
在整合爱国卫生委员会的前提下，国家健康委员会负责全国公共卫生服务的筹资、组织和提供。公共卫生服务的筹资主要来源于政府财政，但是政府可以通过配套资金的方式鼓励社会资本投入公共卫生服务领域。国家健康委员会通过规划组织全国公共卫生服务的提供，力争实现公共卫生服务提供的均等化，让不同地区的国民都能享受到大体同等的基本公共卫生服务。
公共卫生服务的提供者可以是多样化的，绝不应该限于所谓“全额拨款的事业单位”。毫无疑问，只要是社会资本和商业资本愿意投入或承担某些公共卫生服务，政府完全没有理由也没有必要自我垄断。当然，在市场与社会不愿或者无暇顾及的地方，投入公共资源兴办专门提供公共卫生服务的公立机构，是政府责无旁贷的工作。无论面向何种形式的服务提供者，政府应该改变原有行政化的事业费拨款模式，而应该探索以政府购买服务的方式，促使各类服务提供者竞争来自政府的公共卫生服务合同。
第二、医疗服务市场的监管。
医疗服务市场准入的工作主要有两项：一是医师、护士和药剂师执业资格的审订，国家健康委员会可以负责制定游戏规则，而把这项工作委托给有关的专业协会来行使，这也是国际上的惯例；二是医疗机构设立的审批，其中最为重要的工作是设立公开、公正的游戏规则，一方面允许甚至鼓励医疗服务领域的竞争，另一方面通过指导或引导（例如提供配套资金或补贴等）来防止有害的过度竞争。
第三，药品和医疗器械-耗材市场的监管。
类似于医疗服务市场的监管，药品和医疗器械的市场准入与质量控制是基本的监管职能。目前，主管药品监管的食品与药品监督管理局已经并入卫生部，因此未来的国家健康委员会在药品监管上的职能至少是清楚的。不清楚的是器械-耗材的监管职能，目前有关的职能（例如质量控制）分散在卫生部、商业部和国家质量监督管理局。这样的体制容易造成监管职能划分不明确的问题，最终诱发监管失灵，应该考虑进行相应的整合。
第四、医疗服务的筹资与付费
国家健康委员会的另一项重要职能是管理并监管医疗保障体系。首先，医疗保险付费的具体职能可以通过独立的公立经办机构或委托商业保险机构来行使，国家健康委员会行使监管的职能。换言之，在医疗保险经办机构与政府之间，也要实现管办分开。政府对医疗保险经办机构的监管重点在于确保基本医疗保障的待遇水平和结构，维护参保者的利益。在此基础上，国家健康委员会可以制定各种政策和制度，鼓励医疗保险经办机构之间的相互竞争，也鼓励公立和民营医疗保险机构之间的合作伙伴关系。
就国家健康委员会的上述四项职能，前三点没有多大争议，最具有争议性的是第四点，即“大卫生部”是否应该主管医疗保险。
2008年的“两会”拉开了走向“卫生大部制”的序幕。但是，有很多人为新的大部制感到庆幸，也有人感到惋惜。庆幸和惋惜的焦点都在于医保部门的归属。庆幸者认为，除了新农合之外，公立医疗保险机构没有隶属于卫生部，实属大部制改革中的万幸。因为一旦付费者与行政管理者合一，那么医疗服务领域中卫生部门直属机构将会获取更多的医保付费，其垄断地位还会继续加强，医疗服务体系走向多元化的前景黯淡。
惋惜者认为，医保部门与卫生行政部门分开是没有必要的，而医保部门实际上缺乏购买医疗-医药服务的专业能力。例如，无论是按人头付费还是按病种付费，都需要涉及医疗卫生统计和处方的专门研究，才能制定出合理的付费标准，甚至编织成软件，而这些恰恰是我国现医保机构力所不逮的。在这些人看来，在世界上的许多国家，公立医疗保险在行政上都直接由卫生行政部门管辖，而且很多国家的卫生与社会保障同属一个部门，因此中国理应与国际接轨。然而，提出这种主张的人大多有意无意地忽略“管办分开”这一国际通则。事实上，在绝大多数国家，并不存在类似于中国事业单位这样的等级化、行政化体系，其各种公立机构，包括公立医疗卫生机构，均有完善的法人治理结构。脱离管办分开的背景而谈论“卫生大部制”的国际之轨，最终会将医改导向歧途。
医疗保险和医疗服务是否应该整合，这是全球性医疗体制改革过程中面临的一个共同挑战。众所周知，医疗保险的职能有两项：一是筹资；二是付费。无论是在全民公费医疗体制，还是在全民社会医疗保险体制，筹资的职能要么由税收机构，要么由社会医疗保险机构负责筹集，而且均通过法治实现了筹资的强制性。因此，医疗保险与医疗服务是否整合的问题，主要在医疗付费与医疗服务的关系问题。有两种模式流行，一种是分离模式，另一种是整合模式。
在实行全民医保的国家，包括实行全民公费医疗制度（即所谓“英国”模式）的国家中，普遍开展了医疗付费者与服务者分开的改革，走向了所谓“公共契约模式”。具体而言，公立或准公立的医疗付费管理机构（相当于我国的医保经办机构），同走向自主化、法人化或市场化的医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）签订服务合同，为所有国民购买医疗服务。
整合模式出现在美国，即所谓的“管理型保健”（managed care）。在竞争的压力下，美国的商业保险公司出于降低交易成本、增加公司利润的考虑，开始同医疗服务机构实现一体化、集团化。很显然，这是医疗服务高度市场化的产物。
有些专家把在美国出现的整合模式，说成是全球性医疗体制改革的大趋势，并且认为这就是中国应该推行“卫生大部制”的理论根据。然而，很明显，通过“卫生大部制”将医疗保险与医疗服务的行政管理合并起来，同在市场竞争条件下出现的市场微观主体的整合模式，根本是风马牛不相及的两回事。将一种市场竞争的产物嫁接到行政化的等级体系之中，结出的果子肯定会比南橘北枳还要怪异。
综上所述，“管办分开”才是全球性医疗体制改革的大趋势，而中国也概莫能外。在这一点上，党中央要比那些囿于一己利益而极力抵制管办分开的政府部门更加英明。在管办分开的前提下，中国的医疗保险与医疗服务必将走上公共契约模式，而对医疗保险经办机构和医疗服务机构行使监管职能的政府机构，可以是未来采“卫生大部制”形式的国家健康委员会。
实际上，建立国家健康委员会的呼声，可以说是此起彼伏。但是，如果我们不落实“管办分开”的改革原则，不认清国家健康委员会的制度基础，不理顺行政管理与行政监管的关系，那么任何单纯鼓吹“大部制”的政策建议，带给我们的将不是公共管理的变革，而是行政机构合并-分立循环的老路。
