友谊医院的改革，打开了在三甲医院的医改重点战场突击的新局面。然而，单靠目前友谊医院采取的局部性改革措施，和孤军奋战的局面，显然无法从根本上解决以药养医的问题
取消医院药品加成是否能够解决以药养医
蔡江南
北京友谊医院取消医院15%药品加成，是我国第一家三甲医院在这方面的改革措施，所以颇有第一个吃螃蟹的意义。医院失去的药品加成被转化为医事服务费上，这对于纠正医疗服务与药品之间价格结构扭曲来说，朝着正确的方向迈出了第一步。这项改革具有积极意义，同时也有其局限性，我发表一些个人看法，作为对这个话题讨论的一点贡献。
医药价格结构在我国长期以来存在着严重扭曲的问题，过低的医疗服务价格是以药养医存在的根本前提。在没有大量政府财政补贴的情况下，扭曲的医药结构使得医疗单位必须依赖以药养医，才能解决生存问题。以药养医不仅是医药收入之间的简单加减法，即用药品收入来弥补医疗服务亏损，而是卫生费用的浪费使用，因为一部分不必要的药品费用被浪费了。因此，纠正医药价格的扭曲会提高医疗费用的总体使用效率。
取消15%的药品加成，会削弱医院和医生使用高价药的动力，从而有助于降低过高的药品价格。而医疗服务收费的提高，能够激励医疗服务工作者，从而有助于增加医疗服务供给和提高医疗服务质量。因此，这项改革有助于缓解看病贵和看病难的问题。
由于在医药领域内，仍然是由政府进行行政性定价管制，这种价格体制的结果严重背离了市场价格机制的内在规律，往往使得价格与医药本身的成本脱节，严重阻碍了医药卫生产业的发展。而北京友谊医院的改革，在医保支付环节进行价格调整，绕开了发改委的价格管制，这对于建立供求双方协商谈判的新价格机制，具有积极的探索意义。
友谊医院的改革，根据医生医疗服务的水平和性质，建立了不同层次的医事服务费收费标准，这对于合理引导病人选择不同层次的医疗资源，从而有助于合理使用医生人力资源，具有积极的意义。不同的收费标准也考虑了病人的利益，使得大多数病人没有增加支出，这对于争取病人对改革的支持发挥了积极作用。
尽管友谊医院的改革朝着正确方向迈开了第一步，但是这项改革的局限性也是显而易见的。首先，15%药品加成只是医院和医生从药品中所得收入的一个部分，他们在药品进价下还获得了可观的回扣。因此，取消15%药品加成并没有完全消除医院和医生以药养医的动力和可能。如何取消这部分暗藏的以药养医收入，将其转化为医疗服务的公开收入，其难度要大于取消15%的公开加成。
目前的改革并没有从根本上解决医药不分家的状况。由于医院同时提供医疗服务和药品，服务收费和药品收费同时构成医院的收入组成部分，因此医院仍然有可能和动力来通过卖药增加收入。由于药品的品种、类别多样，药品之间的选择性和替代性大，当医生和医院同时作为开药方者和药品收入获得者的双重身份时，便有可能利用药品的复杂多样性来获取经济利益。只有从经济利益上切断开药人和卖药人之间的联系，才有可能从根本上解决以药养医的问题。许多国家都经历了这种医药分家的痛苦过程，这也将是我国医药分家改革无法回避的必经之路。
目前只有友谊医院一家三甲医院推行这项改革，这种孤军作战的情况，势必带来其他一些问题。由于友谊医院的药价比其他三甲医院低了15%，势必吸引大量病人前来配药。这对于友谊医院的医疗资源造成很大压力。由于大城市的三甲医院的病人中，相当大一部分来自外地，其医保福利取决于病人当地的医保政策。因此，友谊医院的医保支付价格的调整，增加的医事服务费将无法得到外地医保的报销，从而对外地病人产生不利影响。
友谊医院的改革，打开了在三甲医院的医改重点战场突击的新局面。这对于公立医院改革在相当一段时间内迟迟没有明显推进的情况来说，具有非常重要和积极的意义。然而，我们还需要看到，单靠目前友谊医院采取的局部性改革措施，和孤军奋战的局面，显然无法从根本上解决以药养医的问题。而问题的根本解决还需要再目前改革的基础上，继续加大改革的深度和力度，同时扩大改革的协调配套行动。
（作者为中欧国际工商学院卫生管理和政策重心主任、经济学兼职教授）
