让医疗机构不仅自觉合理用药、合理医药定价，而且自觉合理手术、合理检查、合理收费和自觉堵住骗保漏洞
“医药分开”和药品“零差价”依然无法让患者看病不贵
——对“以药养医”的几点认识
熊茂友 李 辉
多年以来，大家普遍把看病贵的主要原因归罪于“以药养医”（也有称“以药补医”），同时也把解决看病贵的希望在很大程度上寄托于取消“以药养医”，因而有许多人都把精力集中在对“以药养医”的批判，以及对“医药分开”和药品“零差价”等制度设计上。为了对“以药养医”有个客观、公正的认识，笔者不防对“以药养医”作以下剖析，欢迎大家提出不同意见。
一、在市场经济条件下，药品以适当利润“养医”是合理的，也是必须的
我国是个社会主义市场经济国家，在市场经济条件下，任何行业的商品（或服务项目）都必须要有适当利润，否则这个行业就无法发展和繁荣。医疗行业同样是如此，其服务项目也需要有适当利润，其中自然要包括用药和检查等服务项目的利润。如果没有适当利润，医疗机构就无法生存和发展，患者也就不能得到应有的医疗服务。当然也有另一种方法，可以让医疗机构的所有服务项目都没有利润，那就是所有与医疗相关活动的所有费用开支均由政府全额埋单。不过，政府未必有这种财力，即便政府有这种财力，可是计划经济的“大锅饭”机制导致效率低下，依然会让患者得不到应有的医疗服务。所以，如果我国的医疗卫生体制不再走计划经济的“回头路”，那么在市场经济条件下，药品利润就是医疗机构生存和发展的重要条件之一，医疗机构就必须用合理的药品利润来“养医”。
由上可知，实际上大家要求取消“以药养医”，其本意是要求取消通过滥用药和药价虚高获取药品暴利的不合理的“以药养医”；并非要求取消通过对症下药和合理定价获得适当药品利润的合理的“以药养医”。因而前者才是让大家深恶痛绝，必须取消的；而后者却是合理、合法，需要保护的。所以笼统提取消“以药养医”，既不准确，也不现实。
二、现有措施不仅取消不了不合理的“以药养医”，而且还会带来不少副作用
自国家新医改方案出台后，为了取消不合理的“以药养医”，政府部门已采用了一些相应措施，但这些措施效果并不理想。
比如，全国普遍对医疗机构的药品费用占医疗总费用比例实行限制措施，如果药品费用超过规定比例，医疗机构就会受到卫生行政部门相应处罚。而该措施的实施结果是：为了让药品不超过规定比例，许多医疗机构并不是在遏制滥用药和采购质优价廉药品上用功夫，而是在想方设法为患者提供更多过度检查和过度手术上花力气。如最近媒体报道，一个心血管病人被放7个支架，血管成了“钢铁长城”。这样做的后果是：不仅不合理的“以药养医”并未消除，而且过度检查和过度医疗更加严重：虽然药品收入比重下降了，可是患者看病负担更加沉重。
又如，全国绝大多数地方的基层医疗机构都实行了药品“零差价”销售措施。而实施结果是：医疗机构和医生的药品回扣依然存在，所以他们的过度用药动机也依然存在。只不过是部分基本药物因有政府补贴，价格有所下降。这种拆东墙（降低财政对医保投资力度）补西墙（加大财政对药品补贴力度）的作法并没有带来机制的改变，所以同样无法改变医疗机构不合理的“以药养医”局面。而且由于基本药物目录极其有限，基层医疗机构不得不将许多患者向上级医院推诿，这一方面给基层群众，尤其是边远农村群众看病带来不便；另一方面也加剧了大医院的看病难。同时由于基本药物“零差价”需要财政巨额补贴，这也给各级政府，尤其是经济欠发达地区政府带来沉重的财政负担。据说有大量的省份，尤其是一些经济落后地区的政府，因无力支付基本药物“零差价”补贴资金，不得不在药品招标时向中标企业收取5%或8%的卫生促进基金，有人把它称作“以药养政”。“羊毛出在羊身上”，药品中标企业“以药养政”所付出的成本最终还是要转嫁到患者头上。
再如，全国有不少地方曾通过将医疗机构的药房对外托管方式实行“医药分开”试点。可是试点的结果并不成功，不仅医和药的利益链并未割断，不合理的“以药养医”依然存在，而且医疗机构和托管单位在利益分配上矛盾重重。即便要实行“医药分开”（即在医疗机构诊断和开方，到药店买药），最多也只能让医疗机构的门诊患者在药店买药（事实上现在医疗机构的门诊处方都可以在药店买药），而不可能让住院患者也在外面买药。否则，不仅会给患者带来不便，还会带来更多的医疗纠纷，尤其是出了医疗事故，更难分清责任。众所周知，给患者和家属带来更大经济和精神压力的不是门诊，而是住院。
三、即便取消了不合理的“以药养医”也解决不了患者看病贵
如果从管理角度分析，导致患者看病贵的原因有：医疗机构中的滥用药、药价虚高、滥手术（为患者做不该做的手术或做过度手术）、滥检查、乱收费和造假骗保等行为，大大增加了医疗和医保成本，直接或间接增加了患者看病负担。上述六个原因，其中仅有两个（即滥用药和药价虚高）会导致不合理的“以药养医”，所以即便有措施能取消不合理的“以药养医”，也解决不了患者的看病贵。因为医疗机构为了生存和发展，当不合理的“以药养医”之路被堵之后，就会用“以滥检查养医”、“以滥手术养医”、“以乱收费养医”和“以造假骗保养医”（这些均简称“以非药养医”）方式取而代之，这四个不合理的“以非药养医”给患者带来的看病负担仍然十分沉重。而药品“零差价”和“医药分开”等措施对这四个不合理的“以非药养医”更是发挥不了任何作用。如果这四个不合理的“以非药养医”行为得不到有效遏制，患者看病依然会照贵不误。
四、只有认真、无私、全面执行中央文件精神，通过医保付费方式真正创新，才能让患者看病不仅不贵、而且不难
前面所述，如果要让患者看病不贵，不仅必须通过有效的遏制滥用药、药价虚高来遏制不合理的“以药养医”，而且必须通过有效的遏制滥手术、滥检查、乱收费和造假骗保来遏制不合理的“以非药养医”。而要做到这一点，就只有通过一定的方法让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”，从而让医疗机构不仅自觉合理用药、合理医药定价，而且自觉合理手术、合理检查、合理收费和自觉堵住骗保漏洞。也只有这样，才能不仅有效的遏制不合理的“以药养医”，而且有效的遏制不合理的“以非药养医”，让患者看病不贵。
那么用什么方法让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”？方法很明确、也很简单：认真、无私、全面的执行《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）第十二条之规定：“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。在中央文件中要求积极探索的三种付费方式中，总额预付早已遍及全国；按病种付费也在全国紧锣密鼓搞试点；唯有被中央文件名列首位的按人头付费却无人问津。虽然国家有关部门也发文要求积极探索和推行按人头付费，却“光打雷不下雨”。虽然在三年新医改试点收官之年，有关部门勉强出台了按人头付费试点文件，却仅将按人头付费局限在门诊。从理论到事实，按人头付费不仅能用于门诊，也能用于住院和预防保健，国内和国外都有成熟技术。实际上现已不是能不能，而是愿不愿的问题，只要不从部门利益着想，而是以国家和人民利益为重，有各级党委、政府的高度重视，“完善支付制度，积极探索实行按人头付费”的中央文件精神就能落到实处。
当然，全面应用按人头付费必须要有合理的操作方法和相应的配套措施。笔者认为，如果采用“1+N”全民健康保险思路，也许操作难题就能迎刃而解。这“1+N”= 以全面落实中央新医改《意见》第十二条关于“积极探索实行按人人头付费”之规定（即将按人头付费同时用于住院、门诊和预防保健，并让参保人有定期选择医院定点的自由）为核心 + 以多项相应配套措施为条件（即建立更多有竞争的让社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”的大庆式紧密型医院集团 + 采用深圳的三个“不同”与一个“自选”的医保操作方法 + 将现有“撒胡椒面”式的政府投资方式变为集中投资全民健康保险的政府投资方式 + 扶助更多大型综合性民营医院，尤其是民营医院集团建立和发展，建立真正多元化办医格局 = 让13亿国民看病不贵、不难。
因文章篇幅限制，“1+N”全民健康保险思路不便在此详细解释，财政部财政科学研究所的2012年第3期（总第314期）《财政研究简报》对该思路有详细介绍。
（作者熊茂友系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员；李辉系华中科技大学同济医学院硕士研究生）
注：该文章刊登在财政部财政科学研究所2012年第9期《科研内报》上
