当年的国有企业改革与如今的公立医院改革，尽管两者有个别不同之处，但更多的是相同之处
公立医院改革与国有企业改革的相同与不同
——对公立医院改革能否借鉴国有企业改革的探讨
熊茂友
来源：国家财政部财政科学研究所2011年第3期《科研内报》
公立医院改革是中国新医改的重点也是难点，如果公立医院改革不能成功，其它改革再好也解决不了百姓看病贵、看病难。可是公立医院（也含其它公立医疗机构）究竟如何改？能否借鉴国有企业改革？一直是关注的热点，也是争论的焦点。其实只需比较两者改革的相同与不同，答案也就出来了。
当年的国有企业改革与如今的公立医院改革，尽管两者有个别不同之处，但更多的是相同之处，具体体现在以下五个方面：
一、两者改革的原因与目的相同
无论是当年的国有企业还是如今的公立医院，都有一个无可争辩和众所周知的弊端：“大锅饭”机制。这种“大锅饭”机制导致以下两种不良后果：
1．“大锅饭”机制导致公共资源大量浪费和流失。因为许多人都将公共资源（包括政府和集体资源）看成“唐僧肉”，都想去咬一口。比如当年的国有服务性企业（如与百姓生活密切相关的商店、肉店和饭店），虽然政府通过思想教育、服务质量检查评比、升职和评劳模等方式，试图鼓励企业领导和职工“毫不利已专门利人”，“全心全意为人民服务”。可是结果：卖百货的，不仅自己买紧俏商品不受限制，而且还用紧俏商品为个人拉关系；卖肉的，不仅自己买肉不用票，而且吃肉不用花钱；卖饮食的，除自己吃饭不用花钱外，还天天带饭菜回家，家人也跟着白吃、白喝。尤其是那些有权和与企业有特殊关系的特殊人群，在企业不仅可以白吃还能白拿；可是那些无权又无关系的普通群众，不仅要老老实实排长队，而且所有紧俏商品都只能凭票限量购买。上述现象在当时的国有企业相当普遍。对这些现象，企业领导既管不了，也不想太认真去管，因为从普通职工到企业领导都觉得，国有企业就是“唐僧肉”，不吃白不吃。由于领导比职工握有更多的权力，能通过更多的方式吃到更多的“唐僧肉”，自然国有企业的领导对制定和执行严格的企业内部管理制度的动力极其有限，那么企业内部管理效果也必然极其有限。
如今的公立医院更是如此。虽然政府同样通过道德教育、绩效考核、职务和职称提升，甚至党纪、政纪和法律等种种手段，试图鼓励和促使医院领导和职工“以人为本”和“以病人为中心”。然而结果也是：买药（包括买设备）的会利用手中的采购权拿商家的回扣，开药的会利用手中的处方权拿药商的“开单提成”，拿刀的会利用自己的手术权得患者红包和拿厂家材料回扣；做检查的会利用手中的检查权为亲友免费检查等等。尤其是那些有权和与医院有特殊关系的特殊人群（不仅是特殊人群本人，甚至其家人或亲友）不仅看病不用排长队，而且很少花钱，甚至不花钱。公立医院的药品、器械、材料回扣加之特殊人群的“免费午餐”成本，必然会向另一部分人群转嫁：因而会导致无权、无关系的普通群众，不仅看病要老老实实排长队，而且还得承受滥开药、滥检查所带来的沉重经济负担和因过度用药、过度检查给身体带来的巨大伤害。上述现象在公立医院十分普遍，而且久禁不止。对这些现象，医院领导既管不了，同样也不会太认真去管，因为从职工到院长心里也都明白，公立医院也是“唐僧肉”，不吃白不吃。同样是由于医院领导比普通职工手中握有更多的权力，也能通过更多的方式吃到更多的“唐僧肉”，自然公立医院的领导对制定和执行严格的医院内部管理制度的动力极其有限，那么医院内部管理的效果也极其有限。
2010年12月，国家有关部门向全国人大常委会汇报的新医改情况不如人意：2009年全国输液104亿瓶，是国际上人均2.5-3.3瓶的3倍左右，过度用药严重危害了人民的健康和生命安全；过度用药未控制住，而过度检查，特别是大型仪器的过度检查更加严重；医保和新农合虽然提高了报销比例，可是患者个人费用负担仍在加重，群众对看病贵问题反映依然强烈。另据2010年10月有的专业网站和专家联合调查结果显示：依然有“约44%的网民认为虽有保障，但个人支付水平依旧较高，32.74%的人认为新医改并没有使医疗费用发生改变，只有23%的人认为新医改使医疗费用有所下降”。国家为医改三年新增投资8500亿元巨资，时间和资金均已过一大半，为何仍是这种结果？其实原因很简单：因为只有继续牺牲广大普通百姓的利益才能继续维持另一部分特殊人群的利益；也只有向患者提供大量过度服务才能保住这位占有全国90%以上卫生资源的“唐僧”巨人的生命。也只有“唐僧”能长生不老，才能让那些吃习惯了“唐僧肉”的人能长久的享用“唐僧肉”美餐。也正是因为资源的大量浪费和流失所形成的巨大“黑洞”，才让普通百姓很难感受到党和政府的阳光温暖。
2．“大锅饭”机制导致工作效率低下。由于当年的国有企业垄断市场，没有民营企业竞争压力，职工都拿基本相同的固定工资，要想加薪只能靠工龄。职工即便工作再出色，也难有更好的经济待遇，政府最多也只能给个“劳模”光荣称号，因而职工的工作积极性很难调动起来，工作效率也就可想而知。如今的公立医院虽然处于激烈的市场竞争大环境中，但在医疗市场中公立医院依然处于垄断地位，加之公立医院自身体制障碍，医务人员很难做到多劳多得、优劳多得，因而取而代之的却是一种另类的“多劳多得、优劳多得”：谁使用和采购的药更多，商家给谁的回扣更多；谁使用和采购的药更贵，商家给谁的回扣也更多。这样，所调动的必然是让患者害怕，而让政府挠头的另类“积极性”。
其实，无论是在当年的国有企业，还是在今天的公立医院，并不是每个人都想吃“唐僧肉”，还有更多的人（包括领导和职工）很想扶助“唐僧普渡众生”；也不是每个人都想要那种另类的“多劳多得、优劳多得”，还有更多人很想用自己的过硬技术和优质服务获得合理、合法的报酬。只是由于公有制所固有的“大锅饭”体制和机制障碍，迫使其中绝大多数人（包括许多有理想、有才华、有爱心的管理者和专家）不得不随波逐流。
在2011年1月时代商报发表的《行业集体腐败真的是以药养医的老体制造成的？》文章结尾，针对全国各地频发的医疗腐败案，提出了这样一个问题：“在我们的调查笔记里，民营医院在药品采购环节中，几乎没有腐败现象的发生；至于在民营医疗体系内发生的集体同质性腐败，更是闻所未闻。让我们一同思考这样的命题：腐败为何偏爱公有制的土壤？”其实答案显而易见：因为公立医院是“唐僧肉”，只要有关键人物能参与分享，“唐僧肉”就可任人宰割 ；而民营医院则不然，医院是老板的“心头肉”，只要割一小块就会疼痛难忍。因而老板不仅对自己要求十分严格，而且对每个关键岗位都看管十分严厉。商家能用1万元通过院长从公立医院换取10万元乃至100万元的好处，如果商家也能通过老板从民营医院换取这种好处，除非这家民营医院的老板脑子有病。因为前者的“好处”均由患者和政府埋单，而后者的“好处”却是老板自己埋单。所以，根本无法克服的“大锅饭”机制才是公立医院更容易腐败，而且久禁不止的真正原因。如果把公立医院腐败案的责任都推给“以药养医”，这既不公平也不客观。
由上可知，无论从何种角度看，“大锅饭”体制和机制都是国有企业和公立医院改革的根本原因，那么彻底改变“大锅饭”体制和机制，减少资源浪费和流失，提高工作效率，为老百姓提供质优价廉的服务，不仅是当年国有企业改革的目的，也是如今公立医院改革的目的。
二、两者改革的方法与路径相同
当年的国有企业改革，首先是从打破“铁饭碗”和“铁交椅”，并为企业“放权让利”等劳动、人事和分配制度改革开始，接着又采用为企业领导建立年度目标考核责任制等干部管理制度改革。通过上述改革方法，能在一定程度上改善国有企业的经营状况。可是，由于国有企业从经营者到决策、投资者，均不是国有企业的真正所有者，他们对企业的关切度十分有限，对企业的管理权限也十分有限，那么对企业的管理力度和效果自然也十分有限。因而在迅速崛起的民营企业激烈竞争之中，我国大多数国有企业（除资源垄断性国有企业外）均无法起死回生，最终不得不走被兼并、出售和参股等产权制度改革之路。由于国有企业产权制度改革的成功，促进了非公有经济的快速发展，从而为国民经济快速发展，人民生活极大改善作出了巨大贡献。
如今，我国的公立医院改革，无论是由国家统一安排的改革试点，还是一些地方政府自发的改革试点，似乎是在走当年国有企业改革最初的老路：以打破“铁饭碗”、“铁交椅” 和实行绩效考核为主的劳动、人事和分配制度改革。这些作法也许像当年的国有企业一样，开始会有一定作用。同样由于公立医院从经营者到决策、投资者也都不是公立医院的真正所有者，他们对医院的关切度十分有限，对医院的管理权限也十分有限，那么对医院的管理力度和效果自然也十分有限，公立医院依然无法摆脱成为“唐僧肉”的命运。吃得仅剩下皮包骨头的“唐僧”哪有能力担当“普渡众生”重任？尤其是当民营医院在《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见》（国办发〔2010〕58号文件）的帮助下，也会像当年的民营企业一样迅速崛起，在公平、公正的竞争环境中，公立医院也难有起死回生的能力。这样，产权制度改革不仅是国有企业改革的主要出路，也许同样是公立医院改革的主要出路（当然不是唯一出路）。
广东高州医院是全国公立医院的典范，其实高州医院的作法并不神密，其关键之处是院长既能管住自己，又有勇气和能力管住别人。为什么“高州模式”不能在全国复制，正因为公立医院是“唐僧肉”，能自己抵制“唐僧肉”诱惑，又有勇气和能力管住别人不吃“唐僧肉”的唯有观音菩萨和如来佛祖，也许钟焕清院长正是人间医疗领域并不多见的“观世音”和“如来佛”。可是要解除中国亿万百姓看病贵、看病难疾苦，不能仅靠少之又少的“神仙”，只能通过医院体制、机制创新，充分激发千千万万普通医院管理者的创造力和积极性。也许卫生部当年提出的公立医疗机构产权制度改革思路原本就是正确的。
如果要让“唐僧”长生不老，并能膘肥体壮，政府部门依然有关键的两招：一招是像前些年，利用政府卫生规划排斥民营药店的准入而保护公立药店一样，也可用不符合卫生规划为借口，限制能对公立医院形成强大竞争压力的民营医院，尤其是大型民营医院集团的准入，以此保护公立医院。另一招是可通过提高营利性民营医院的收税负担，来限制民营医院，尤其是大型民营医院集团的建立和发展。因为民间资本进入医疗卫生领域，除个别是只想投入不思回报的慈善家外，其他都是希望投资后有相应回报的非慈善家。所以，许多民营医院投资者申报只有风险而无回报的非营利性医院，其实也只是出于无奈。也许他们只是想从非营利性起步，待时机成熟后最终向营利性过渡。如果政府又大幅度提高营利性民营医院的收税负担，最终许多民营医院还会不得不退出市场，医疗卫生领域的“玻璃门”和“弹簧门”依然会再次发挥作用，那么国务院办公厅转发的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见》又会成为一纸空文。
三、两者改革的性质相同
有人认为，国有企业改革可以通过改制改变企业性质：将“国有”改为“民营”；而公立医院改革则不能，因为公立医院承担着维护医疗服务公益性责任，所以无论医院如何改革，都不能将“公立”改为“民营”。其实“公益”与“公立”并无必然联系，因为维护医疗服务的公益性，不仅公立医院有责任，同样民营医院不仅有责任也有这种能力。比如神木县的民营医院就能通过医保方式为当地百姓提供免费的医疗服务，从而让所有患者看得起病、吃得起药。如果公立医院缺少公益性意识也未必就能维护其公益性。比如有些公立医院用高于出厂价十数倍，甚至数十倍天价向癌症患者销售芦笋片，这无疑让本已在死亡线上挣扎的患者再雪上加霜，这根本无法让人将“公立”与“公益”联系起来。其实体现医疗服务公益性的关键是出资方式，而不是组织方式，这就好比为灾民提供救灾服务，体现其公益性的关键是看为灾民提供救灾物资的资金由谁来承担，而不是看救灾物资由谁来生产。政府绝不可能为了保证救灾服务的公益性，而将所有救灾物资交给国有企业生产，并对国有企业实行“收支两条线”管理。医疗服务同样是如此。
四、两者改革的难点相同
当年的国有企业改革很难，其中最大难点之一就政府部门简政放权和政企分开。国有企业，尤其是大型国有企业有大量的人、财、物权，自新中国成立以来，这些权力很大程度上掌握在政府相关部门手中。由于国有企业是“唐僧肉”，自然想吃“唐僧肉”的不仅有企业领导和职工，自然还有政府部门官员。如果让国有企业成为独立的法人，并将许多人、财、物管理权下放给企业，可想而知，政府部门有些人想吃“唐僧肉”就不那么容易了，因而在政府（也包括党委）部门落实国家简政放权和政企分开政策的难度很大。不过，当民营企业崛起之后，无情的市场竞争使大多数国有企业负债累累，一个个成了政府的包袱，最终不得不选择走产权制度改革之路。这样，政府的职能不转自变，政企不分自开。
如今的公立医院改革也很难，其中最大的难点之一也是政府部门职能转变和实行管办分开。同样是因为公立医院，尤其是大型公立医院也有大量的人、财、物权，自新中国成立以来，这些权力也在很大程度上掌握在政府相关部门手中。因公立医院也是“唐僧肉”，想吃“唐僧肉”的不仅有医院领导和职工，同样也有政府部门官员。如果让公立医院成为独立的法人实体，并将许多人、财、物管理权交给医院，同样可想而知，政府部门有些人要吃“唐僧肉”也不那么方便。尤其是如果将医院实行产权制度改革，政府部门的有些人更没有“唐僧肉”可吃。所以，如果要让政府部门落实国家的“转变政府职能”、“管办分开”政策，其难度有人说不亚于与虎谋皮。
五、两者的行业特点有所不同
当年的国有企业与如今的公立医院相比，唯一不同的是行业特点不同。国有企业无论是何种行业所提供的服务，都是由需方点“菜”也由需方埋单（即由消费者自己点“菜”自己埋单），因而市场经济规律能正常发挥作用。通过充分竞争，企业能优胜劣汰，国民经济能得到健康、快速发展，老百姓能得到更加质优价廉的社会服务。可是公立医院所属的医疗行业所提供的服务却是由供方（即医院）点“菜”由需方（即患者和医保经办机构）埋单。因是别人埋单，为了多创收，医院就有可能多点“菜”、 点质量未必好的贵“菜”（即滥开药、滥检查和药价虚高）。由于民营医院有比公立医院更加强烈的逐利欲望，那么民营医院的多点“菜”、点贵“菜”现象可能会更加严重，患者的看病负担有可能会更重，医保基金流失的风险可能会更大。不过，大家不必因此而害怕甚至排斥民营医院，因为国家新医改方案已为应对这一新情况和新问题准备了新的解决办法：已将“按人头付费”列为要求各级政府积极探索和推行的医保（含新农合）付费方式首位。如果利用全民医保的有利条件，采用医保“按人头付费”（必须要有相应的配套措施，并规范操作），从而让医院自己点“菜”自己埋单，那么医疗行业就能像其它行业一样，市场经济规律也能正常发挥作用。通过公平、充分的市场竞争，民营医院为了自身利益，会比公立医院更能合理点“菜”，那么患者的看病负担会更轻，医保基金会的利用效率会更高。
根据上述分析可以看出：公立医院与国有企业改革的原因、目的、方法、路径、性质、难点几乎完全相同，而有所不同的只是行业特点。虽然医疗行业的特殊性增加了公立医院的改革难度，但只要针对行业的特殊性采取特殊的措施，特殊困难也就迎刃而解。所以公立医院改革完全可以借鉴国有企业改革。
最后需要说明的是，如果当地公立医院改革条件并不成熟，就没有必要操之过急，更不能去走过场。首先政府应将工作重点放在贯彻落实国务院办公厅转发的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见》上，尽快培养和扶助更多实力更强、行为更加规范、能对公立医院形成强大竞争压力的大型民营医院尤其是民营医院集团上，通过公平、充分竞争，促使公立医院主动改革、真正改革。
注：该文章主要内容还在2011年2月24日的中国医药报上公开发表
