本文对近三年来医改政策执行的阶段性得失做了简要的分析，同时，作者还对医改政策调整提出了相关建议
医改路长 任重而艰——三年医改政策实施得失及建议
中国医药报 2011年12月30日
□ 文/顾 昕 余 晖 图/熊光明
编者按
新医改第一阶段三年即将收官。一路走来，我们从中得到了什么？又有哪些问题存在？未来如何继续前行？医改路长，任重而艰。医药行业盼层层迷雾之中，拨云见日。
本文对近三年来医改政策执行的阶段性得失做了简要的分析，同时，作者还对医改政策调整提出了相关建议，如改革政府管制措施，降低公立医院的药价；将基本药物制度纳入城乡基本医疗保障体系等。其观点虽为一家之言，但值得业内重视和思考。
时至今日，以“保基本、强基层、建机制”为实施方针的三年医改已进入“收官”阶段。回顾和总结医改政策执行效果，分析改革得失，无疑成为社会各界关注的焦点。笔者及我们的医改研究团队，6年来一直积极参与医改政策的制定和政策执行效果的评估，调研范围扩及东中西部近20个省（市、区）的城市和乡村。将所见所感与大家分享。
政策执行喜忧参半
“保基本”成果显著 基本医疗保障体系和公共卫生服务投入机制已经基本上成形。覆盖面稳步拓展，筹资水平稳步提高，医保保障范围逐步扩大，医保支付水平稳步提高，初步缓解了城乡居民“看病贵”问题。
我们也要看到，目前在某些地方，基本医疗保障体系的保障范围之广和保障水平之高，客观上压缩了商业医疗保险的发展空间，不利于多元化、多层次医疗保障体系的建设，不利于我国医疗保障体系的可持续发展。
同时，在“保基本”方面如何突破医保碎片化的格局，亟待积极探索。其一是医保的城乡一体化，这不仅涉及到人保部和卫生部两部门的机构协调，也涉及到城镇医保和“新农合”的制度协调问题。其二是医保统筹层次提高的问题，这涉及到医保基金抗风险能力的提升，也关涉到参保人异地就医的待遇保障问题。
“强基层”有失平衡 政府在“硬件”投入上的增长提升了基层医疗机构的服务能力，但是“软件”出现问题（某些制度设计不当），导致基层医疗机构积极性不足。
“强基层”遭遇的首要挑战就是现行的基本药物制度。在全国范围内推行以药品“零差率”和“收支两条线”为核心内容的基本药物制度，客观上致使基层医疗机构用药品种减少，基层医疗卫生技术人员的积极性下降，从而使大量患者回流到二三级公立医院就诊。
同时，基本药物制度的实施，在一定程度上对基本医疗保障体系的门诊统筹工作造成了障碍。由于大大限制了基层医疗机构的药品使用范围，医保甲类药品目录中大量安全、有效、价廉的“非基本”药品在基层医疗机构无法使用，门诊统筹中的慢性病管理和康复由于药品使用范围的限制而难以在基层落实，医保新付费机制的改革也因为“收支两条线”的实施而在基层收效不明显。
“建机制”进展不多 在“保基本”和“强基层”方面出现的问题，实际上都与“建机制”的不彰有关。
首先是公立医院改革尚在去行政化和再行政化之间摇摆，“四分开原则”尤其是“管办分开”和“政事分开”的原则难以推进；其次，多元化办医和社会资本进入医疗领域的进展十分缓慢；第三，医保付费改革起步不稳，医保机构与医疗机构（尤其是公立医院）之间制度化的谈判机制尚未普遍建立。
综上所述，新医改近三年的工作的显著成就体现在增加政府投入，从而提升了基本医疗保障体系的保障能力和基层医疗机构的服务能力。然而，在“建机制”方面取得的实质性进展不多，阻碍了“保基本”的巩固和“强基层”的落实。其结果就是伴随政府财政的大量投入，老百姓切身体会到新医改的好处却不够多，“看病难、看病贵”问题没有得到显著缓解。
多管齐下助力改革
一、改革政府管制措施，降低公立医院药价
公立医院药价虚高是一个社会反响很大的问题。如果能在短期内让公立医院的药品价格实现普降，人民群众才会对新医改的成效有实实在在的感受。要让公立医院基本医保目录内药品的价格普降，可推进如下政策组合：
1.要求公立医院以各省药品集中招标的中标价作为最高销售价。
2.允许公立医院在中标药品目录的范围内自主与医药企业展开谈判，自主采购。
3.允许公立医院在中标价之下自主确定药品加成率，药品加成收入由医院自主支配。
这一政策组合至少有如下三点好处：
1.药品价格普降 纳入各省集中招标的所有药品（无论是基本药物还是非基本药物），无论是什么品规，其最后的销售价格均能普降至少13%（当前公立医院的药价是在中标价基础上加价15%；如果公立医院只能依照中标价销售，那么倒过来计算，则大约降价13%）。
2.提高医疗机构的积极性 所有医疗机构可以以合理合法、公开透明的方式从医药流通环节中获取更多收入，因为很多药品的市场批发价与中标价之间存在不小的价差。由此，医疗机构有动力去选择性价比最优的药品，而非选择那些贴近招标价的药品，以获取最大限度的加成收入。这对患者和医保基金都有好处。
3.短期内遍行全国 这套政策不需要公共财政出一分钱，因此可以在极短的时间内在全国各地推行。医疗机构也不会因为所谓“政府补偿不足”和“收支两条线管理”而有损积极性。
二、将基本药物纳入城乡基本医疗保障体系
对基本药物制度进行适度调整，能更好地达到预期目的。
有关部门应将基本药物制度的实施与城乡医保的门诊统筹结合起来。基本药物已经纳入城镇医保和“新农合”的药品目录，只需将参保者在门诊统筹中使用基本药物的报销比例大幅提高（例如达90%），并辅之以上述采购政策，基层公立医疗机构就没有必要实施“零差率”销售政策。
三、以医保付费改革推动公立医院（包括县级公立医院）改革
公立医院改革迟缓的原因，并非政府投入不足，而是缺乏有力的推动。这一推动力，在目前以及今后较长时期内管办分开、政事分开较难推进的情况下，只能来自加快医保付费改革。
如果医保支付成为医疗机构收入的主要来源，而且医保机构（包括“新农合”）坚决执行医保付费改革，那么就可以产生倒逼医疗机构改革的强大动力。
医保付费改革的核心就是用各种打包付费的组合来代替原来占绝对主导地位的按项目付费制度。实行“打包付费”之后，医疗机构“超支自理、结余归己”，自然就会产生自发性动力，节省费用，减少药品滥用的情形。根据不同的“打包”依据，新付费机制包括按人头付费、按服务人次付费、按病种付费、总额预付等。这些改革内容其实都已经写进了2009年的新医改方案，眼下最紧要的是要要求医保机构加快速度设计和推行新的付费改革。
（顾昕，北京大学政府管理学院教授，长策智库首席社会政策专家；余晖，中国社会科学院工业经济研究所研究员，长策智库总裁)
