医疗支付方式的改革是一个系统性很强的配套改革，只有对各个方面进行统一考虑和综合协调，才能实现支付方式改革的最终目标
如何推进医疗支付方式的改革
蔡江南
在许多国家的医改中，支付方式改革都是一个重要的组成部分。最近，中国人力资源和社会保障部提出进行各种医疗支付方式的探索和改革，以控制医疗费用的过度增长。这同样也是美国最近医改中的一个重要内容，许多地方政府和组织正在进行各种支付方式的探索和试点。医疗支付方式改革本身是一个由各种因素组成的系统，本文将选择一些有关的重要因素进行分析和阐述，希望有助于推进这方面的讨论研究和改革实践。
“补供方”与“补需方”
医疗支付方式的改革暗含了一个重要前提，即医疗筹资方式以第三方支付（医疗保险）为主导。与此相反的筹资方式是，将医疗资金直接投入给医疗供给方（医疗机构），从而无需经过第三方渠道，因此便不存在所谓的支付方式改革。将医疗资金直接投入医疗机构，只能通过政府的集中预算和分配机制，这种医疗筹资方式可以通俗地称为“补供方”；而将政府和各种渠道的资金直接投入医疗保险，这种第三方支付的筹资方式可以通俗地称为“补需方”。
从我国新医改方案起草开始，就一直存在着“补供方”与“补需方”两种观点的争论。从最后通过的新医改方案、以及近年医改实践来看，“补需方”占了主导地位。各级政府大力推进建立全民覆盖的社会医疗保险体制，在很短的几年内，城乡基本实现了医疗保险的全覆盖，尽管其保障水平还有待提高。
然而，“补供方”或政府集中预算分配的观点还会通过各种方式表现出来。例如，在对基层医疗机构的改革上，主张“收支两条线”的观点有很大影响，即主张政府将基层医疗机构的收入和支出分为两个独立的账户，切断收入与支出的直接联系，通过政府通收统支来管理基层医疗机构。这种主张的理由在于，通过切断收支间的联系，便可以消除医疗机构的创收动力，从而有利于解决过度医疗的问题、缓解看病贵、医疗服务的公益性。然而，在政府通收统支的情况下，医疗支付方式的改革便成为多余，医疗保险本身的存在也成为多余。因此，“补需方”筹资模式是医疗支付方式改革的必要前提，而我们所讨论的支付方式改革主要就是医疗保险支付方式的改革。
“保险风险”与“绩效风险”
不同支付方式主要是指医疗费用的不同支付单位，从最小的支付单位“服务项目”，到最大的支付单位“病人人头”。医疗费用不同支付方式之间的区别，本质上在于医疗费用风险在费用支付方和医疗服务方之间的不同分摊。我们可以将医疗费用风险划分为“保险风险”和“绩效风险”两个部分。
每个受保人之间的健康状况和疾病风险不同。从大量经验数据来看，在任何时点上，人口中总是有一小部分人健康状况很差，疾病风险很高，因此需要消耗大量医疗资源和费用。这种与个人健康差异相联系的医疗费用风险，可以称之为“保险风险”或“人头风险”。从保险公司的盈利角度来看，总是希望能够避免吸收疾病风险高的人，而愿意选择健康的人参加保险。
在病人健康状况既定的前提下，当某一个具体疾病发生时，在治疗过程中，还会存在医疗费用的风险，这与采用的不同治疗方式、治疗强度等因素有关。总之，我们将医疗风险中与病人本身客观状况有关的风险归为“保险风险”，将与医疗方有关的主观治疗风险归为“绩效风险”，前者是一种不可控风险，而后者是一种可控风险。
在按服务项目付费的支付方式下，所有医疗费用风险（“保险风险”和“绩效风险”）都一古脑由支付方来承担，医疗服务方不承担任何风险。因此，在这种支付方式下，医疗服务方多提供治疗就能获得更多的经济收益，从而没有改进绩效的积极性，不利于医疗费用的合理控制。反之，在按人头付费的支付方式下，所有医疗费用风险一古脑都由医疗服务方来承担，医保方不再承担任何费用风险。这样，医疗服务方实际上承担了保险功能，而医保机构只承担了筹集资金的功能。当一个医疗机构具有很大规模，聚集数量足够多的病人时，同时又提供多种不同类型的医疗服务，并与病人保持稳定的服务关系，只有当这些条件得到满足时，这个医疗机构或集团才有可能承担“保险风险”。
现实中存在着一个机构同时承担“保险风险”和“绩效风险”的情况，例如美国的大型健康维护组织（HMO）。我们可以看到从一些大型医疗机构发展出医疗保险功能的情况，也可以看到一些大型医保机构发展出提供医疗服务的情况。但是在一般情况下，“保险风险”由专业化的医疗保险组织来承担，而“绩效风险”由医疗机构来承担。这种合理的专业化分工有利于医疗行业的健康发展和病人利益的有效保护。
我们可以看到，在许多国家中，一般只在基层医疗服务中，对全科医生采用按人头付费的支付方式，其前提条件是：病人数量达到一定规模，从而有利于“医疗风险”的合理分布；同时医生与病人之间存在稳定的联系，从而有利于医生管理病人。因此，我们应当慎重采用按人头付费以及相关的总额预算包干方式，不然将“保险风险”推给不具备条件的医疗机构来承担，最终会医疗服务方和病人的利益带来损害。
价格与数量
支付方式改革主要针对医疗费用支付单位（即价格）。由于医疗费用是价格与数量两个变量的组合，除了在按人头付费或总额包干的情况下（已经包含了价格和数量在内），我们在改变价格单位时必须考虑对数量的影响。例如在按服务项目付费的情况下，医疗机构便存在着增加服务量来增加收入的动力。在住院治疗按住院日为支付单位的情况下，医院便有延长住院天数来增加收入的动力。在住院治疗按病种支付的情况下，医院便有增加住院次数来增加收入的动力。在进行支付方式改革、改变支付单位时，需要考虑如何对医疗服务的数量进行监管，不然便无法控制医疗费用。价格单位越小，监控数量变化的任务便越艰巨。
为了有效控制价格变化引起的医疗服务数量增长，可以考虑采用双重支付单位并存的设计，即用一个较小的支付单位来即时支付医疗费用，同时用一个较大的支付单位进行年度结算，用以控制服务数量的变化。例如，美国马里兰州的医院支付体系便属于这种类型的设计：采用按服务项目进行即时支付，同时对每个医院制定了年均住院人次费用标准，每个医院住院人次费用考虑了每个医院的病种结构、医院本身的特点等因素。当即时支付的年均住院人次费用超过预订目标时，医院下一年的支付水平将会下降，反之则会提高。这种支付体系运行二十多年来，很好地控制了住院费用的增长。美国麻州最大的医保组织蓝十字近年也在试行一种双重支付单位的支付方式，即一方面按照服务项目即时付费，同时采用按人头费用标准进行年度结算的预算控制。
这种双重支付单位的设计除了有利于控制数量和医疗费用增长外，在操作上也比较简便。由于保留了原来的按项目支付方式，保险支付方和医疗服务方都熟悉这种方式，原来的支付系统仍然可以使用，不需要完全推到重来。此外，双重支付单位的设计还有利于将医疗费用风险在支付方与医疗服务方之间合理分配：较小的支付单位使得医保支付方承担更大的风险，而较大的支付单位又使得医疗服务方最终分担了一定的风险。
数量与质量
支付方式改革使得医疗服务方承担一定的医疗费用风险，但医疗服务方既可以通过提高绩效来控制风险和成本，也可以通过降低服务质量来控制风险和成本。因此，进行支付方式改革的同时，需要采取相应措施，来监控医疗服务质量的变化，促使医疗服务方确实通过改进绩效，而非降低质量来控制风险。不然，支付方式改革会导致病人利益受损。
除了直接对质量进行监管外，可以将支付水平与服务质量和绩效挂钩，建立按绩效支付的机制。医保支付方可以与医疗服务方签订合同，将一部分计划支付的医疗费用（例如10%）扣押到对绩效评估后再支付。如果医疗服务方的绩效达标，就可以全部得到这部分扣押的费用；如果达不到标准则失去这部分费用；如果绩效超标还可以获得额外奖励。
支付单位与支付水平
支付方式改革主要涉及选择恰当的支付单位，来合理分配医疗费用风险，控制医疗费用的过度增长。在确定了新的支付单位后，仍然面临着如何确定和调整支付水平的问题。或者说，在确定了价格单位后，还需要解决价格水平的问题。即使有了合理的支付单位，但如果不能有效控制价格水平的增长，我们仍然无法有效控制医疗费用的过度增长。
可以有多种方式来进行价格水平的确定和调整。一个极端是完全由市场力量进行自发调节，即医疗支付方与医疗服务方自己进行博弈或谈判，来确定和调整价格水平。只有在完全竞争市场的条件下，这种市场化的调节方式才可以使价格正确反映医疗成本和购买力。然而，医疗市场往往难以满足完全竞争的条件，具有垄断力量的医疗服务方或医保支付方，会导致价格水平的扭曲，使价格过高或过低，最终损害到病人的利益。
另一个极端是依靠政府行政力量来确定和调整价格水平。如果医疗经费的筹资完全通过政府税收进行，医疗价格水平的调整会在很大程度上受到政府财政状况的影响。政府财政通常会吃紧，从而连累医疗价格水平的调整。行政定价不仅影响整个价格水平，由于政府对于实际情况无法做出及时了解和反映，往往还会导致价格结构的扭曲。有时政府出于政治上的需要，也会维持价格结构的扭曲。例如，我国医疗服务与医疗产品（药品、检查）之间的价格结构扭曲，在行政定价的机制下长期无法得到解决。
在上述两种极端定价方式之间，可以有一种折中的定价机制，即医保支付方作为与医疗服务方两个整体之间的谈判定价机制。可以以地区为谈判单位，也可以以整个国家范围为谈判单位。可以建立一个价格谈判委员会，委员会成员包括医疗支付方、医疗服务方、消费者、政府代表、和有关专家。价格水平的调整需要考虑供求双方情况的变化，整个国民经济发展水平的变化、国民健康状况和疾病情况的变化等因素。
支付方式改革与组织方式改革
医疗支付方式的改革涉及到支付单位选择、医疗服务数量、医疗服务质量、支付水平等多种因素。不仅如此，医疗支付方式改革除了需要在支付领域内进行改革外，通常还需要在医疗服务运行和组织方式上进行相应的改革。例如，当采用按服务项目付费时，医疗机构内部的各个部门可以分别计算和获得费用支付，部门之间无需由此进行任何协调。而如果采用按病种收费方式时，医保对病人一次住院只支付一笔费用，医院内部的各个部门之间只有需要互相协调，才能保证病人得到妥善治疗，并且及时出院，从而才能合理控制次均住院费用。 当采用按人头付费方式时，与病人治疗有关的各个医疗机构，在治疗上便需要建立相互协调的机制。同时，还需要建立如何将一笔医疗支付费用在不同医疗机构分配的机制。这意味着医疗服务的提供方式需要发生改革，从相互独立分割的医疗组织体制，发展为相互密切联系的一体化医疗组织。这种一体化可以是实体性的，即成立统一经济核算的医疗集团；也可以是虚体性的医疗联合体，即各个机构之间仍然保持原来独立的经济核算体，只是在治疗过程和收入分配上进行分工和协调。因此，医疗服务组织方式的改革为支付方式改革提供了条件和保障。
本文对支付方式改革涉及的一些主要因素进行了分析，但并没有包括所有的有关。例如，在采用综合性强的支付单位时，更需要考虑不同医疗机构承担的病人疾病状况的风险，举行支付水平的相应调整。合理恰当的风险调整是确定合理费用支付的重要前提条件。医疗支付方式改革还需要建立相应的医疗费用考核指标体系，信息收集、处理和分析系统。因此，医疗支付方式的改革是一个系统性很强的配套改革，只有对各个方面进行统一考虑和综合协调，才能实现支付方式改革的最终目标。
（作者为美国麻省卫生部高级研究员、中欧国际工商学院和上海财经大学兼职教授）
