本文从建立公立医院法人治理机构需要解决的问题出发，吸收了世界银行有关研究成果，考虑我国公立医院的具体情况，提出建立公立医院法人治理结构的具体路径，力求体现法人治理的基本原则，并对全国公立医院改革具有一定的借鉴意义
中国公立医院法人治理结构改革
---基本理论与实现路径
蔡江南
美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员，中欧国际工商学院经济学客座教授，上海财经大学公共经济与管理学院特聘教授
中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员
摘要: 公立医院改革是我国新一轮医改的重要环节，也是最为艰巨复杂的改革环节。公立医院法人治理结构的改革，又是公立医院改革的一个重要环节，是实行管办分离的重要内容。法人治理的根本精神在于，将公立医院的管理自主权从政府卫生部门下放给医院，从而政府能够集中精力进行医疗行业的监管，同时履行出资人的监管职责，医院本身则搞好自身管理，同时在保证经济收入、公有资产保值增值的同时，满足病人和社会的需要。
在我国公立医院改革中，各地已经在管办分离方面做出了各种形式的尝试，取得了一些进展和经验。下一步的医院法人治理结构改革，需要在已有基础上进一步探索前进。根据我国公立医院的具体情况，下一步改革可以根据实际情况分两步走，首先是医院自主组织的完善。在这个阶段上，继续推进管办分离，落实医院的自主权，同时建立政府间接管理医院的手段。在这个阶段上，可以推进六个方面的配套系统改革。其中治理结构的两方面改革（即建立监事会和政府监管手段）最为关键，而医院内部的两方面改革（即财务制度改革和人事考核制度改革）相对比较容易。医院外部的两方面改革（医院收入补偿机制和人事制度改革）需要各个政府有关部门的合作，改革难度相当较大。当这六个方面的改革都有明显进展以后，可以考虑向法人治理结构改革的第二个阶段（即法人组织阶段）推进。
我国公立医院改革的16个试点城市，应当在公立医院管理体制改革方面，特别是在建立公立医院法人治理结构方面，探索出一条切实可行的道路。本文从建立公立医院法人治理机构需要解决的问题出发，吸收了世界银行有关研究成果，考虑我国公立医院的具体情况，提出建立公立医院法人治理结构的具体路径，力求体现法人治理的基本原则，并对全国公立医院改革具有一定的借鉴意义。
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》制定了我国新一轮医改的目标和任务，提出了重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点[1-2]。在这五项重大改革任务中，公立医院改革最为艰巨、难度最大、涉及的面也最为复杂，也是在目前医改中推进最为缓慢的一项改革。
卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部于2010年2月11日发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》（以下简称为《指导意见》）[3]，为公立医院改革提出了更具体的目标和任务，这些任务包括强化区域卫生规划，改革公立医院管理体制，改革公立医院补偿机制，改革公立医院运行机制，健全公立医院监管机制，以及形成多元化办医格局。公立医院管理体制改革是公立医院改革诸项任务中最重要的内容，对此《指导意见》提出，探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立医院法人治理结构，推进医院院长职业化、专业化建设。
全国公立医院改革试点的16个城市，承担着探索经验、提供借鉴的试点重任，力图在公立医院管理体制改革方面，特别是在建立公立医院法人治理结构方面，探索出一条切实可行的道路。本文从建立公立医院法人治理机构需要解决的问题出发，在吸收了世界银行有关研究成果的基础上[4-5]，结合我国公立医院的具体情况，提出了建立公立医院法人治理结构的具体思径，力求在体现法人治理的基本原则基础上，考虑我国公立医院改革的特色，并对全国公立医院改革具有一定的借鉴意义。
1、公立医院法人治理结构改革的基本理论
1.1三个层次的管理体制改革
公立医院管理体制改革涉及三个不同层次上的管理体制改革：1）政府行政管理体制改革；2）医院组织改革或医院治理改革；3）医院内部管理体制改革。在这三个层次的管理体制改革中，尽管公立医院法人治理结构的改革只是直接与医院组织改革有关，但是与其他两个层次的改革密切联系，他们之间起着相互协调配合的作用。
1.1.1政府行政管理体制改革：政府行政管理体制改革的实质在于如何处理权利在政府内部不同部门之间的分配组合。当管理公立医院的职能在卫生管理机构内的不同部门之间分配时，可以称之为体制内改革。当管理公立医院的职能，从卫生管理机构转移到另一个政府机构时，可以称之为体制外改革。
政府行政管理体制改革还包含两个层次：1）对公立医院的行业监管或宏观管理（即“管办分离”中的“管”）；2）对公立医院的运行管理或微观管理（即“管办分离”中的“办”）。“管办分离”的实质在于将对公立医院的微观管理权下放给医院本身，从而政府专注于公立医院的宏观管理。目前存在的主要问题在于，政府卫生管理机构的主要精力放在了微观管理上面，而忽略了宏观管理。
《指导意见》提出：“按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则，推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院统一管理。有条件的地区可以设立专门的机构，负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。政府有关部门按照职责，制订并落实按规划设置的公立医院发展建设、人员编制、政府投入、医药价格、收入分配等政策措施，为公立医院履行公共服务职能提供保障条件。” [3]
1.1.2医院组织改革：公立医院改革涉及的第二个层次上的管理体制改革是医院组织改革，又可以称为医院治理改革。医院治理改革的实质在于如何处理权利在政府（所有者）与医院（经营管理者）之间的划分。当对医院微观管理的权利从政府流向医院时，这便是一种市场化的组织改革，对此还有各种名称不同但实质相同的名词，例如新公共管理运动、管办分离、准市场、内部市场、有管理的竞争等。 医院治理改革是本文的主要研究内容，而法人治理结构改革是医院治理改革的一种方式。
目前存在的问题是，一方面政府占有了医院的一部分管理权，使得医院本身无法有效地发挥管理者的作用，同时另一方面政府没有履行好对医院的行业监管，也没有行使好作为公立医院所有者的监管职能。医院治理结构改革的目的在于，使医院本身能够有效的管理医院的运营过程，同时使政府卫生部门能够有效的履行出资人和行业监管的职能。本文将主要集中在对医院治理结构的研究上。
1.1.3医院内部管理体制改革：公立医院改革涉及的第三个层次上的管理体制改革是医院内部管理体制改革。医院内部管理体制改革的实质在于如何处理权利在医院内部各部门之间的分配，有效提高内部的管理绩效。
对于医院内部管理体制改革，《指导意见》提出以下建议：“完善医院内部决策执行机制。完善院长负责制。按照法人治理结构的规定履行管理职责，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。实施院务公开，推进民主管理。完善医院组织结构、规章制度和岗位职责，推进医院管理的制度化、规范化和现代化。
完善医院财务会计管理制度。严格预算管理和收支管理，加强成本核算与控制。积极推进医院财务制度和会计制度改革，严格财务集中统一管理，加强资产管理，建立健全内部控制，实施内部和外部审计制度。在大型公立医院探索实行总会计师制度。
深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制。科学合理核定公立医院人员编制。建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。以专业技术能力、工作业绩和医德医风为主要评价标准，完善卫生专业技术人员职称评定制度。合理确定医务人员待遇水平，完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，体现医务人员的工作特点，充分调动医务人员的积极性。探索实行并规范注册医师多地点执业的方式，引导医务人员合理流动。” [3]
1.2四种医院治理结构或组织方式
公立医院治理结构涉及到公立医院所有者（政府）与医院之间的权力分配关系，具体可以采取四种不同的组织形式：预算组织、自主组织、法人组织、私人组织。这四种组织形式之间的关系，反映了医院的治理权从政府行政机构手里逐步下放给医院的不同程度，政府对于这些组织从直接管理逐步过渡到间接管理。当改革的方向从权利集中到权利分散时，又称为市场化的组织改革，具体表现为自主化、法人化和私有化三种方式[4-5]。我国公立医院管理体制医改就是一种市场化的组织体制改革。
1.2.1预算组织：在预算组织的医院治理结构下，医院的运行如同政府的一个部门，医院管理者本质上就是政府行政人员。不同层次的政府官员和政府行政条令控制了医院的所有重大战略决策，并决定着大多数日常运行决策，这些决策包括：医院工作人员的组成和规模、工资、使用的技术、会计和财物管理方法等。政府通过直接预算分配来决定医院的收入状况，医院的任何剩余收入（利润）都由政府来支配（上交或按照规定来使用）。
1.2.2自主组织：在自主组织的医院治理结构下，日常决策控制从政府官员手中下放到医院管理者手中。医院管理者仍然对上级负责，但是政府通过目标和绩效来控制医院。与预算组织方式相比，根本变化体现在医院收入的产生方式上，即医院收入从直接来自政府预算，转变为直接来自服务对象病人。同时，医院至少获得了保留部分剩余收入的权利，而不是完全由上级政府来支配。政府对医院的监管主要是通过事先明确的经济目标和财务绩效目标。政府与医院管理层通过合同的方式来规定医院需要达到的绩效目标，以及规定医院需要履行的社会责任。在自主组织方式下，也可以模仿私人公司的治理方式，成立一个董事会来执行监管控制。在我国，自主组织通常采取事业法人的治理结构。
1.2.3法人组织：在法人组织的医院治理结构下，医院治理模仿企业公司的结构，但仍然保持着公有制。与自主组织相比，医院享有更充分的管理自主权。医院成为一个独立的公司法人，这主要体现在一种硬预算约束上，即医院对自己的财务绩效负有完全的责任。医院管理者的充分自主权受到市场压力的约束，市场压力成为一种重要的激励条件。市场激励包括了硬预算约束，以及对于利润的更大支配权。与自主组织相比，公司化的医院对于利润具有更为完整的控制权，不仅可以享有盈余，同时还要承担亏损的后果。所有者的控制通过董事会的监管来实现，医院（董事会）与政府监管机构之间通过合同的方式来实现对所有者的责任，合同包含着财务绩效的指标，例如利润或资产收益率。
1.2.4私人组织：私人组织是一种最为极端化的市场化改革方式和医院治理结构。公立医院转化为私立医院，既可以是营利性的私立医院，也可以是非营利性的私立医院。私有化使得医院脱离了政府的直接控制。非营利医院的治理方式更接近于法人组织的治理方式。
我国公立医院目前已经基本摆脱了预算组织的状态，政府预算投入的资金，占全国公立医院全部收入的大约10%左右，医院主要依靠市场（病人和医疗保险）获得收入。由于私人组织不属于公立医院的范畴，所以并不是我国目前公立医院改革的主要方向。因此，我国公立医院改革所涉及的医院治理结构改革，主要包括以上两种中间形式的医院组织方式，即自主组织（事业法人）和法人组织（公司法人），本文的研究将集中在这两种医院的治理结构上。
目前我国的公立医院基本上处于预算组织与自主组织之间的状态，享有的自主权还非常不充分。在经济上，公立医院享有相当大的自主权，主要靠自己创收而不是政府预算来生存和发展，但另一方面在人事权和其他一些重大管理权上，又受到政府的很多约束和限制，无法真正发挥医院自主管理的作用[6]。因此，我国公立医院改革的方向是向自主组织和法人组织的转变。
《指导意见》提出了我国公立医院法人治理结构改革的基本方向，“明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权；探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，明确在重大事项方面的职责，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。落实公立医院独立法人地位，强化具体经营管理职能和责任，增强公立医院的生机活力。”[3]
1.3影响医院行为的四个外部激励因素
影响医院行为的外部因素包括：1）医院本身的治理结构，这决定着政府与医院之间的权利分配关系；2）政府监管，即政府对于医疗行业监管的有效性；3）支付安排，即医疗费用支付方的支付方式对于医院行为具有重要影响；4）市场环境，是否存在着一个鼓励竞争的市场环境[4-5]。
1.3.1治理结构：医院治理结构涉及到公立医院所有者（政府）与组织（医院）之间的关系。治理结构的变化从不同方面影响医院的激励机制。治理结构的显著影响包括：多大程度下放医院自主权（决策权限），通过什么机制产生新的激励（剩余支配），以及医院管理者对谁负责（问责方式）。政府作为公立医院的所有者，可以对医院利润的控制和使用产生重要影响。政府作为所有者还需要资助医院的大型资本投资，以及任命医院的董事会成员。
改善医院治理的努力方向，就是要使医院管理者的目标与医院所有者的目标接近，即使得“委托代理问题”最小。一个完善的医院治理结构需要具备以下三个要素：管理目标、监管结构和竞争环境。首先是管理目标，这些目标需要满足以下要求：清楚定义、范围有限、可能达到。在私人营利性企业里，所有者之所以容易对管理者进行监管，原因就在于所有者有两个清楚的目标，利润最大和股票价格最高。而在公立医院中，治理不善的原因往往在于所有者的目标不明确，甚至各种目标之间相互冲突。公立医院治理结构的改革，就要将医院的管理目标定得更为清晰、更为集中，从而使得医院管理者能够完成这些目标。需要将这些目标进一步转化为可以衡量的绩效指标。政府可以通过合同的方式，将这些绩效标准明确规定下来，以便对医院进行考核监督。
监管结构是一个完善的医院治理结构需要具备的第二个要素。为了对医院管理层进行监管，需要有一个有效和专业的机构，例如董事会。而这个机构本身也需要有明确的责任和问责制，并且满足以下要求：独立、专业、透明。公立医院在治理上存在的问题，通常表现为没有一个有效的监管结构来监督管理医院的绩效。进行监管的政府部门通常追求自身的目标，而脱离了公立医院本来的目标。公立医院治理结构的改革需要建立一个专业化的组织，可以是一个机构或董事会，来履行监督绩效目标的责任。
竞争环境是一个完善的医院治理结构需要具备的第三个要素。产品市场、劳动市场、资本市场的竞争，可以促使医院采取更有效率的生产方式，从而有利于提高管理绩效。产品市场的竞争使得医院所有者能够比较医院管理者的绩效，从而无法掩盖管理者的不良绩效。对绩效的监督，加上一个竞争性的管理人员市场，使得医院所有者能够对管理者本身的绩效进行比较，并且通过奖励和工作保障来激励管理者。公立医院改革需要有产品市场的竞争，这样政府才能够比较医院的管理绩效，并且管理人员的聘用和收入也可以与绩效挂钩。然而，医疗服务市场与一般产品和服务市场相比，常常无法有充分的竞争存在，这与医疗服务本身的许多特点有关。因此，在医疗服务领域，除了需要有市场竞争之外，更需要政府来推动建立医院绩效评价指标和信息系统，收集、分析和公布有关的绩效信息，这样才能够弥补医疗服务市场本身竞争不充分的问题。
由此可见，公立医院治理结构的改革需要具备这样一些条件：1）监管机构，2）合同制，3）绩效指标体系，4）信息收集和分析的能力。这是我国公立医院治理结构改革需要努力的方向。
1.3.2政府监管：影响医院行为的第二个外部激励因素是政府监管。政府作为医疗卫生行业的监管人，需要对所有医院，包括公立和民营医院，发挥一视同仁的公正、有效的监督职能。监督的内容包括，公平的市场竞争、限制和消除垄断、医疗服务的安全和质量、市场准入、重要医疗资源的区域配置、医疗费用上升速度、医疗服务对于社会弱势人群的可及性等。政府的监督职能具体可以通过三个渠道来发挥作用：1）通过卫生政策来规定医疗服务的发展方向；2）通过政府的规制来限制和影响医院的行为；3）通过信息来监督医院的行为和绩效。政府监管职能需要满足独立、公正、专业和透明的要求，就像一个球场上的裁判，对于球员进行公正的判决和监督。
由于目前政府卫生部门的主要精力仍然放在对公立医院的微观管理上，所以无法独立、公正地来对所有医疗服务机构进行行业管理，同时也缺乏一系列手段来进行全行业监管。在公立医院改革过程中，如何转变政府卫生部门的职能，是一个极为关键的问题。如果在向医院放权的同时，政府没有能够承担起有效监管职能的话，放权后的医院很容易只顾自己的经济利益，忽视医疗服务质量和病人利益，从而无法保证医疗服务的社会职能和公益性。
1.3.3支付安排：影响医院行为的第三个外部激励因素是支付安排。如何对公立医院提供的医疗服务进行支付，这涉及到定价方式、支付水平、支付产品或服务的计量单位、支付时间（预付或后付）、支付与产品质量的联系等问题。支付安排与医院治理结构之间的关系，直接会影响到医院的经济激励。医院的治理结构与支付体制两者一起，决定着影响医院行为五个内部因素中间的三个因素：1）支付来源决定了医院所受的市场影响程度。从市场直接获得的支付比例越大，从政府预算获得的支付比例越小，医院面对的市场压力则越大。因此，支付来源的构成直接决定了市场压力的大小。2）支付水平高低决定了医院是否能够产生剩余。如果医疗服务的定价低于成本，那么医院便无法从提供医疗服务中获得剩余。因此，在一个支付体系中，定价与成本的关系、以及如何补偿固定资本，这些都是非常关键的支付问题。3）支付范围影响到医院是否能够提供某些社会责任。如果政府要求医院提供某些免费或低价社会服务，同时又不对医院提供相应的经济补偿，那么医院便无法持续履行社会责任。
我国目前的医疗支付体系中，医疗服务与药品和检查之间的价格体系严重扭曲，医疗服务定价严重低于成本，这对医院产生了扭曲的激励信号。同时我们的医疗支付方式还没有与医疗服务质量发生任何联系，只是刺激医疗服务的数量增长，并没有按照服务质量提供任何的支付激励。医疗服务支付的计算单位对于医院的行为也非常重要。我国目前对于医疗服务的支付单位主要还是按服务项目支付，这样鼓励医院提供更多的服务数量，来获得更多收入。当公立医院改革使医院获得了更大自主权时，如何通过支付体系对医院产生恰当的激励信号，这个问题变得更为重要了。
1.3.4市场环境：影响医院行为的第四个外部激励因素是市场环境。公立医院面临的市场环境最直接影响到医院承受的市场压力。医院可以在各种市场上感受到各种竞争压力，包括一系列投入和产出的市场：资本市场、物资市场、劳动市场和产品市场。公立医院的改革可以通过改变治理结构和支付安排，使得医院通过提供医疗服务来获得收入，从而面临更大的市场压力。但是，如果一家医院在一个地区具有垄断地位，那么上述改革便不能使这家医院面临任何现实的市场压力。因此，一家医院是否面临市场压力，还需要考虑其所处的市场环境。在公立医院改革中，竞争机制通常也是医院问责机制的一个组成部分，是一种间接的问责。因此，市场环境部分地决定了竞争机制是否能够发挥实际作用。
我国目前的医疗市场还存在着严重的垄断因素，缺乏有效的竞争机制。首先，公立医院在数量和技术上都占有压倒优势，医疗市场在对民营资本和外资的开放方面仍然是阻力重重。这不仅体现在市场准入的门槛上，还包括限制民营医疗机构的医疗保险报销、对于医疗机构的行政化等级评定、医务人员的技术职称评定的行政化管理、科研经费的投入局限于大型公立医院等。其次，大型三甲医院享有着重要的垄断地位，这体现在他们对各种优质医疗资源的垄断上，特别是对高级医疗人才的垄断上，其他中小型医院根本无法与这些三甲医院进行公平竞争。大量的病人被吸引在这些三甲医院内，许多中小医院生存困难。这些垄断因素的存在，直接与政府的行政管理方式有关，与政府直接插手医院的微观管理、管办不分密切相关。
1.4影响医院行为的五个内部激励因素
医院治理结构和组织方式又体现在医院内部的五个因素上，这包括：决策权限的分配、市场压力的程度、剩余价值的支配、问责机制的结构、社会责任的补偿[4-5]。这五个因素也构成了影响医院行为的内部激励机制，公立医院治理结构改革可以直接反映在这五个因素的变化上。
1.4.1决策权限的分配：影响医院行为的第一个内部激励因素是决策权限的分配。需要解决的问题是，决策权在多大程度上从政府卫生部门下放给医院管理层。医院治理改革的主要内容就是扩大医院的自主权和决策权，而医院治理结构或组织方式的不同，集中体现在多大程度上将控制权从政府下放给医院。医院的关键决策权包括，对生产要素（包括劳动）的控制、医疗服务的范围、财务管理、医疗管理和非医疗行政管理、战略管理、市场策略和营销，以及生产过程管理等。在预算组织的治理方式下，医院的重大决策权完全由自上而下的政府行政管理系统所控制，而在自主组织和法人组织治理结构下，这些权利逐步下放给医院，使医院获得决策自主权。
我国公立医院在决策权限上最重要的特点就是，在经济创收权限上，政府将权力极大地下放给了医院，从而医院需要面对市场来求得生存。但是在人事权限上，政府却又牢牢把握了控制权，无论医院领导的人事安排，还是职工的人事管理，医院本身并没有多少决定权，公立医院实行事业单位的管理方式。医院可以自己安排医院中层管理人员，但是医院最高管理层的任命还必须由上级政府部门决定，医院也没有解雇职工的权力。
1.4.2市场压力的程度：影响医院行为的第二个内部激励因素是市场压力的程度。这里需要解决的问题是，在多大程度上医院通过向病人或团体购买者提供服务来取得收入，而不是从政府预算拨款获得收入（例如用于工资、运营费用、资本投入的拨款）。在预算组织的医院治理方式下，医院的收入完全取决于政府预算，不需要面对市场。而在其他医院组织形式下，医院的收入都要在某种程度上依赖市场或市场化的激励。因此，随着医院治理方式分权的扩大，市场化的作用相应增长。尽管市场化发挥所用的具体方式可以采取多种不同的形式，医院治理改革通常会扩大从病人和其他支付方获得收入的比重。因此，医院从非政府预算获得收入比例的扩大，便意味着面向市场创收压力的增长。
在市场压力增大的情况下，医院更需要了解哪种策略能够产生最大收入。如果改进质量、吸引更多病人是创收的最好手段，那么医院便会采取这种策略。如果吸引大量较为健康和费用低的病人是最容易创收的手段，那么医院也会追求这样的策略。如果进行政治游说或垄断寻租是创收的最好手段，那么放权后的医院同样会青睐这种策略。如果没有有效的政府监管和其他配合措施，增加市场压力的改革很容易使医院走人歧途，去追求与病人和社会利益相违背的创收途径。
由于政府预算支出目前只占我国公立医院总收入的10%，因此公立医院在创收上面对着非常强大的市场压力。然而，在目前医疗服务与药品和检查之间的价格结构严重扭曲的情况下，这种市场创收的压力也被严重扭曲。医院服务本身的收入无法弥补成本，因此必须依靠药品和检查的收入来弥补。公立医院目前还缺乏医疗保险方面的恰当压力：医疗保险主要还是采取按服务项目付费，加上年度支付总额控制的方式，而对医院并没有实行有效监督。因此医院还缺乏医疗保险带来的市场压力，缺乏改进服务和提高效率的动力。
1.4.3剩余价值的支配：影响医院行为的第三个内部激励因素是剩余价值的支配。这里需要解决的问题是，医院能够在多大程度上保留通过降低成本或增加收入后获得的盈余？允许利润留在医院，还是上交给国库或地方政府？医院可以自由使用自己的收入用于运营或投资吗？同时医院是否存在一个硬的预算约束？
在预算组织的医院治理结构下，政府通常对医院采用收支两条线的办法，医院的利润全部上缴给政府，因此医院本身没有降低成本和增加收入的动力。而在其他医院治理结构下，医院逐步享有对利润的支配权，将利润留在医院，不用上缴给政府。这是对医院自主权的一个重要补充，也是对医院的一个重要激励。
我国许多公立医院存在亏损，并没有利润，特别是如果考虑到固定资产折旧以后，就更没有剩余价值存在了。但是，大的三级医院一般都获得剩余价值，这些医院除了不能任意向职工分配剩余收入之外，对利润享有比较充分的支配权。
1.4.4问责机制的结构：影响医院行为的第四个内部激励因素是问责机制的结构。这里需要解决的问题是，医院是通过直接对上级政府负责来实现医院的目标，还是通过间接负责的方式，即通过合同、规制、董事会。在预算组织的医院治理方式下，医院只是直接对上级政府负责。公立医院改革将权力下放给医院，因此医院对政府的直接负责程度下降了。大多数改革都使医院至少部分地对市场负责，依靠市场来代替原来的行政负责制，依靠市场来检验医院的绩效。政府可以通过购买服务的方式，通过购买来给医院以问责压力。
医疗卫生存在着的市场失败，以及医疗卫生具有的社会价值，使我们仅依靠医疗市场无法完全实现社会目标，因此合同、规制和法规构成了一种补充性的问责机制，这是一种间接的问责机制。如何加强这种间接问责机制是医院治理改革的重要内容，也是减少使用传统的行政问责机制的重要条件。这意味着政府管理医院方式的重要变化，即从原来行政命令的直接管理方式，过渡到通过合同、规制、绩效评估等间接的方式进行监管。这对于政府的管理水平和能力是一个很大的挑战，需要有更高的管理水平和更先进的管理方法，特别需要建立一系列绩效考核指标、收集和分析绩效信息、高效处理信息的能力。
我国政府卫生部门目前主要还习惯于直接管理医院，对于间接管理方式既不了解，也缺乏管理的基本条件。同时医院领导人仍然由政府直接任命，医院预算还缺乏硬的约束，因此公立医院目前主要还是对上级政府负责，而不是通过合同、规制和董事会等间接问责机制来对市场和病人负责。
1.4.5社会责任的补偿：影响医院行为的第五个内部激励因素是社会责任的补偿。这里需要解决的问题是，医院是否提供社会需要的公共卫生服务和突发公共事件的医疗服务，是否向穷人或无医保者提供低价或免费服务？政府是强迫医院履行社会责任，还是通过合同方式向医院履行社会责任进行经济补偿？政府是通过指令要求医院履行社会责任，还是通过替代手段，如专项资金、对病人的补助、扩大医疗保险方式等来让医院履行社会责任？
在预算组织的医院治理结构下，政府通过行政命令的方式，要求医院履行社会责任，提供无偿或亏损的服务。公立医院的组织改革使医院扩大了自主权，医院更加关注自己的经济状况和盈利状况，自然地倾向于减少提供不赚钱的服务项目。因此，市场化的组织改革需要提供新的机制，来保证医院继续履行必要的社会责任。我国目前的情况是，政府主要还是依靠行政命令的方式来要求医院提供社会服务，并没有向医院提供相应的经济补偿。
1.5小结
公立医院治理结构改革的实质是，政府将医院管理的权力下放给医院，自己一方面行使所有者的权利，另一方面则集中精力行使医疗行业的监管权力。在保持公立医院公有制的前提下，公立医院改革的方向是从预算组织向自主组织和法人组织过渡。自主组织和法人组织的医院治理结构代表了公立医院改革的中间层次，代表着政府对医院的间接控制方式，这对政府的挑战更大，需要更强的补充配套措施，包括信息、管制、合同这样一些手段。
公立医院治理结构改革的目的就是处理好政府作为所有者与医院之间的关系，使得医院能够一方面更好地发挥管理自主权，同时又能够维护医院所有者的利益；既保证公有资产的收益和增值，又满足社会需要和公益性。公立医院的法人治理结构，从狭义上讲，只限于法人组织的形式，这里的法人是公司法人。然而从广义上讲，可以包括自主组织的形式。我国的公立医院目前采取的是事业法人的组织形式，接近于自主组织的形式。因此，我们所研究的公立医院法人治理结构的改革，包括自主组织和法人组织两种医院治理结构。
公立医院治理结构改革，是公立医院改革的核心内容，在整个公立医院改革中具有举足轻重的地位。但是我们必须从系统的观点，来考虑和推进公立医院法人治理结构的改革，必须将系统中有关各个部分的改革协调起来，才能取得预定效果和理想目标。我们需要考虑四方面的协调：1）公立医院法人治理结构改革内部三个要素之间的协调；2）公立医院法人治理结构改革与其他外部激励因素之间的协调； 3）医院内部五个激励因素之间的协调。4）三个层次上的管理体制改革之间的相互协调。
1.5.1公立医院法人治理结构改革内部三个要素之间的协调
公立医院治理结构改革包括建立监管结构、监管目标和竞争环境。如果有了一个好的监管结构，例如建立了董事会，但是没有监管手段的话，董事会便无法发挥作用。我们需要对医院管理层有明确的目标，并且将这些目标转化为可以衡量的绩效指标，还需要通过合同的方式将这些指标确定下来，最后还需要有信息收集和分析，来获得绩效的信息。医院外部市场竞争环境的完善，有利于医院所有者来比较医院之间的绩效，对于医院管理者形成提高绩效的外部压力。然而在通常情况下，医院本身无法控制其外部市场竞争条件，因此改革的注意力往往主要放在建立监管结构和监管手段上面。
1.5.2公立医院法人治理结构改革与其他外部激励因素之间的协调
公立医院治理结构改革还需要与其他三个外部激励因素相协调，即政府监管、支付方式和市场环境。公立医院法人治理结构改革将管理权下放给医院本身，医院自主权扩大，政府对于医院的管理方式从原来的直接管理过渡到间接管理。间接管理对于政府监管能力提出了更高的要求，需要从原来的直接命令过渡到使用合同、信息和规制来管理放权后的公立医院。政府特别需要更有效地监管医院，确保在医疗服务的公平性和可及性方面，在医疗服务的质量和医疗费用的增长方面，确保公立医院能够满足社会需要，继续履行社会责任，保证公益性的实现。
公立医院的支付方式直接与向医院提供什么经济激励有关。在医院放权的情况下，扭曲的经济激励信号必然会使得医院在追求自身经济利益的情况下，忽视病人和社会需要。支付水平也决定了医院是否能够获得必要的补偿，如果支付水平太低的话，放权后的医院便无法维持医院的生存和发展。市场环境也给医院提供了重要的激励信号。然而由于在许多情况下市场环境作为给定的条件，公立医院改革需要将主要精力集中在医院法人治理结构改革、政府监管方式改革和支付方式改革的环节上面。
1.5.3医院内部五个激励因素之间的协调
公立医院法人治理结构的改革体现在医院内部的五个激励因素上面，即决策权限的分配、市场压力的程度、剩余价值的支配、问责机制的结构、社会责任的补偿，而这五个因素之间也需要有协调。例如改革后的公立医院问责机制从直接对上级政府负责转化为对合同、绩效、规制负责，这就需要在医院管理层产生方式上进行配套改革。如果医院管理层还是直接由上级政府任命，就无法改变医院对上负责的问责方式。政府如果还是通过命令的方式要求公立医院履行社会职能，这也与医院问责机制的改革相矛盾。
1.5.4三个层次管理体制改革之间的协调
公立医院法人治理结构的改革还需要与政府层面的改革以及医院本身内部的改革相协调。政府层面的改革主要涉及两方面的改革，一方面是与卫生有关的各种政府职能的集中统一，形成大卫生的管理格局。目前我国政府管理卫生行业的职能分散在十几个政府部门中，很难形成协调和配合，往往政出多门、互相矛盾。这需要一个大卫生的政府职能，将分散的管理相对集中，使得对卫生行业的管理和对公立医院的管理更加统一有效。第二个方面的改革是将政府管理的注意力从原来的直接管理和狭窄管理，转变为对整个卫生行业的间接管理上来。政府职能的转变是公立医院法人治理结构改革的基本前提和根本保证。
公立医院内部的改革也是法人治理结构改革的必要条件。例如，医院本身需要在用人制度上进行改革，实行职工的绩效考核和收入分配制度改革，这样才能使医院享有的人事自主权发挥积极作用。医院本身的成本考核制度和信息系统的建立，也是医院整个绩效考核制度的一个重要组成部分。
综上所述，公立医院法人治理结构的改革必须放在一个公立医院改革和整个卫生改革的大系统中来考虑，必须注意各个改革环节的配套协调，孤立的改革往往无法取得预想的效果，甚至导致改革的失败。
2、公立医院法人治理结构改革的实现路径
我国公立医院改革应当遵循是实事求是、循序渐进、配套协调、追求实效的原则。基于这些原则和实际情况的需要，公立医院法人治理结构改革可以考虑分为两个阶段来推进，第一个阶段是自主组织改革，第二阶段是法人组织改革。改革范围包括了三个层次：1）医院治理结构的改革；2）医院内部的配套改革；3）医院外部的配套改革。每一个层次的改革又分别包括两方面的具体措施。
2.1两个阶段的改革
目前我国大多数公立医院还处在界于预算组织与自主组织之间的混合状态。一方面，政府卫生部门将一部分权力下放给了医院，医院本身获得了一定程度的自主权，但另一方面，政府对于医院的管理还没有完全从直接行政管理过渡到间接管理，医院在一些重要的权力上还没有获得充分的自主权。政府监管的不充分与医院自主权的不充分两者之间同时并存着。在这样的情况下，可以考虑分两个阶段推进公立医院治理结构改革：自主组织改革阶段和法人组织改革阶段。
2.1.1自主组织改革：第一个阶段的自主组织改革主要体现在两个方面：一是政府管理职能的改革，二是完善公立医院的自主权。政府需要从简单地依靠行政命令来直接管理医院，过渡到利用各种间接管理工具来监管医院，这包括合同制度、绩效考核指标体系，和信息收集分析系统。在完善公立医院自主权方面，主要是医院的人事权和财务权。人事权包括医院领导层的任命权和职工的使用和解雇权。医院的财务权主要体现在公立医院的收入补偿方式上。这个阶段的改革为下一个阶段法人组织的改革创造了必要条件。
在自主组织阶段上，政府对医院的管理还没有完全脱离直接行政管理的方式，医院仍然在一定程度上对上级政府负责。这主要表现在政府还保留直接任命医院领导的权利，因此医院仍然在一定程度上直接对上级政府负责。在医院治理结构改革的第一阶段上，可以保留现有的医院领导结构，使医院领导层继续直接向政府负责，同时接受上级政府卫生部门的行业监督，并作为医院所有者的代表和医院管理者的身份来管理好医院。
除了政府卫生部门对医院的监管之外，许多其他政府部门仍保留着监管公立医院的许多权力。例如，政府国有资产部门对医院国有资产的监管、发改委对于大型项目投资和价格的监管、劳动人事部门对于人事编制和工资的管理、财政部对于医院国有资金使用的监管。在这个阶段的改革中，我们可以考虑将政府各个部门的各种监管权委托给一个监事会。
一些地方的医院在这个阶段的改革上已经取得了很大进展，但还需要在政府卫生部门与医院之间，继续理清职能，进一步明确如何分别做好各自的“管”与“办”的职能，将各自的职能具体化，在可操作性上面做文章[7]。
2.1.2法人组织改革：第二个阶段的法人组织改革主要体现在公立医院从原来的事业法人单位转变为企业法人制。政府作为所有者对于医院的管理，完全由医院董事会来承担，医院的领导直接由董事会产生，而不再由政府直接任命。作为独立企业法人的公立医院除了仍然接受政府部门的行业监管之外，主要对董事会负责，并且承担自己经营管理的经济后果。医院可以完全保留利润，同时还必须承担亏损的后果，政府将不再对医院的亏损负责。尽管公立医院的所有制性质没有发生变化，但是医院本身将成为一个独立自主的企业化实体，基本上自负盈亏。政府根据需要，在基本建设投资上、在购买公益性医疗服务上、在医疗科研教学上，继续对公立医院进行投入。除了基本建设投资，政府对于公立还是民营医院应当是一视同仁的。
2.2医院法人治理结构的改革
公立医院法人治理结构的改革具体包括三方面的措施：1）建立医疗集团监事会。2）建立医疗集团的最高决策机构董事会。3）建立政府监管医院的手段：合同制、绩效指标体系、信息收集分析系统。监管机构是政府管理医院的组织手段，而监管手段是实现政府监管的具体方式，两者是构成医院法人治理结构改革必不可少的重要组成部分。
2.2.1建立医院监事会：医院监事会由政府任命，受政府委派履行对公立医院的监管职能，直接向政府负责。监事会成员的组成，可以有代表政府各个有关部门的成员，包括国资、财政、发改委、医保、审计；代表医疗卫生专业技术人员或卫生政策研究人员；以及代表当地医疗消费者的居民。医院本身的管理人员和职工不能担任监事会成员。监事会成员任期届满后可以连任，没有任期限制。
监事会本身不是一个常设机构，监事会成员仍然保留各自原来的全职工作，根据需要利用时间来从事监事会的工作。监事会的行政工作，可以考虑在医院内指定有关行政人员负责。
需要建立监事会章程，对监事会的产生、运行和职责进行具体规定。监事会有权对医院管理层以及董事会进行监督，列席医院管理层和董事会会议。对于医院的运行、绩效、履行社会职责等进行监督。一方面促使医院提高运行效率，保证公有资产的合理使用和保值增值，另一方面保证社会公益目标的实现和病人利益的不受损害。
在第一个阶段的自主组织治理结构下，可以考虑首先成立监事会，而将董事会的建立推迟至法人组织的第二阶段。因此，政府对于医院的管理主要通过两条途径，一是直接通过任命医院的管理层，二是通过任命监事会成员。在这个阶段上，政府在相当程度上仍然依赖直接管理的办法，需要逐步建立间接管理公立医院的手段，为过渡到下一个法人组织治理阶段做准备。
2.2.2建立医院董事会：在法人组织治理结构阶段，将建立董事会，政府出资人的权利将直接体现在委任和批准董事会身上。董事会成员可以由若干名董事组成，其中低于半数人为执行董事，兼任医院管理层成员，其他人为非执行董事，分别从政府卫生行政部门、政府非卫生部门（例如国资委、发改委）、人大代表、外部专家、学者中间产生。所有董事的任命都由政府批准和聘任。
董事会将行使出资人权利，对医院的资产全权负责。与监事会相比，董事会的权力和职能更广泛。医院的管理层将不再由政府来任命，而是由董事会直接负责产生。医疗院管理层将直接向董事会负责，而不再直接向政府负责。董事会的主要职责包括：1）决定医院的发展战略和中长期发展规划；2）批准医院的年度财务预算和决算方案；3）对医院高层管理人员的任命和批准。
医院管理层是医院的重要管理者，履行出资人委托的管理医院的职能，保证医院资产的保值和增值，同时还要履行必要的社会职能。医院管理层由院长、副院长、总会计师等组成。院长提名医院管理层其他人员，最后经过董事会批准。医疗集团管理层的主要职责包括：1）组织实施医院的发展规划和年度经营计划；2）主持医院的经营管理工作；3）任命下属管理人员。法人治理结构的核心内容在于，如何解决好所有者与具体管理者之间的责任分工问题，如何使得管理人能够为所有者的利益服务，而不是为自身的利益服务。这需要作为所有者代表的董事会认真履行好监管医疗集团管理层的任务。因此，集团管理层与董事会必须是两个相对独立的组织，具有各自独立的运行规章制度。
2.2.3建立政府监管医院的手段：这些监管手段包括：1）合同考核制度； 2）绩效指标体系；3）数据信息系统。政府卫生管理部门是建立监管手段的主要负责方，同时可以要求医院共同配合，与医院协调进行。
合同考核制度是政府间接管理医院的重要工具，也是医院从直接向政府负责到间接向政府负责（直接向合同负责）的必要条件。合同的制定可以通过政府卫生部门与医院之间的协商来建立，合同的期限可以与医院管理层的任期相一致。合同包括的范围与绩效指标体系包括的范围一致，主要有：1）经济效益方面的指标；2）服务质量方面的指标；3）社会效益方面的指标；4）医院发展方面的指标。
经济效益的指标主要包括：医疗服务效率方面的指标，例如人均服务数量指标、设备利用效率、医疗成本的增长、医疗费用的增长。资金使用效率指标，包括资产保值和增值指标。
服务质量方面的指标既应当包括客观性指标（例如医疗事故发生率、手术感染比率等），也应当包括病人主观满意度指标。
社会效益指标可以包括提供的社会公益性服务、对于贫困人口提供的低价或免费服务等指标。
医院发展方面的指标可以包括医院整体通过有关评价系统的状况、医疗人员的素质提高、医疗服务创新能力等方面的指标。
政府卫生部门需要建立一个管理所有医院绩效状况的统一信息系统，不仅包括公立医院，也包括其他各种不同所有制的医院。可以在设计阶段就将信息系统的设计与绩效指标系统的设计协调起来。政府卫生部门需要将绩效指标用法规的形式正式公布，要求医院必须将有关数据按照统一规定的口径按时上交给政府。数据收集的周期可以先从年度开始，在将来有条件时，部分数据可以按季度收集集中。政府收集的医院绩效信息，必须按照规定的程序向社会公开。公开的具体形式可以通过统计数据、研究报告等形式。医院可以从政府有关部门获得整个行业的宏观信息数据，并且在不违反商业机密和信息公开法规的前提下，获得其他医院的有关信息。专业研究人员也可以通过规定的程序获得医院绩效的数据，用于进行研究。
2.3医院外部的配套改革
2.3.1医院收入补偿方式的改革：医院的收入补偿方式决定着医院是否能够获得必要和适当的经济补偿，决定着放权以后的医院是否在经济上具有独立的生存能力，也决定着医院的经济行为是否能够符合病人利益和社会需要。我国公立医院的收入主要来自三个渠道：1）政府财政直接补偿；2）医疗保险支付；3）病人的自付部分。除了政府的财政直接补偿部分外，其他两个部分的收入来源都属于市场化的收入来源，需要医院通过提供医疗服务和医疗产品来获得。这两部分的收入又存在一个结构问题，即医疗服务收入与非医疗服务收入（即来自于药品和检查等收入）之间的结构。在我国目前的医院收入补偿方式下，有三个方面需要进行改革：1）政府财政直接补偿方式的改革；2）医疗保险支付方式的改革；3）医疗价格形成机制的改革。
政府财政直接补偿方式的改革：政府财政直接补偿部分目前只占医院收入的很小比例，主要与在编人员的基本收入部分和退休人员的养老金部分挂钩。政府财政直接补偿方式需要改革的是，在保持现有政府补偿水平的前提下，让政府财政补偿人员经费脱钩，而与医院承担的社会公益性服务挂钩，同时根据医疗卫生发展的需要，对医院的基本建设和大型设备的投资给与补偿[8]。
政府财政补偿直接与医院履行的社会公益性服务挂钩，其内容可以包括：1）医院提供的公共卫生服务；2）医院在医生人才培养方面的支出，例如住院医生的培养、医生的实习、医院提供的教学任务等；3）医院在科研方面的支出；4）在公共卫生突发事件上，医院提供的公益性医疗服务；5）对于一部分社会低收入人群，医院提供的低价或免费服务。目前，政府没有直接对医院提供的许多社会公益性服务进行补偿，医院只能部分自己消化，部分通过费用转嫁的方式从其他医疗服务中获得补偿。
政府对于医院基本建设和大型设备的补偿，需要建立明确的原则和程序，这样一方面可以减轻医院直接从病人服务中获得这部分费用的压力，另一方面对于协调医院的发展规模、避免医院在大型设备购买上的盲目竞争，起到有效的调节作用。
医疗保险支付方式的改革：政府财政除了向医院提供直接补偿的方式外，还可以通过支持社会医疗保险的方式，来间接地补偿医院。随着医疗保险覆盖面的扩大和保险程度的提高，医疗保险支付在医院收入中的比重越来越大，而病人个人支付的部分则相应变小。因此，医疗保险支付方式对于影响医院的行为将发挥越来越大的作用。在医院的自主权扩大、政府对医院的管理过渡到间接监管后，医院对于医疗保险支付方式的反应增强了。医疗保险支付的水平将影响到医院是否能够生存，医疗保险的支付方式将影响医院是否能够在满足自身经济利益的同时，也满足病人和社会的利益。
我国医疗保险的支付方式目前主要是以医疗服务数量为支付标准，而没有考虑医疗服务的质量。因此，如何从注重数量转变为注重质量，是医疗保险支付方式改革的方向。具体来说，需要从按服务项目支付，过渡到按病种、住院天数、住院次数、医疗事件、人头等更为综合的支付单位。这样将促使医院不再只注重医疗服务的数量，而将注重管理人们的健康水平。医疗保险支付方式还可以直接考虑医疗服务的质量，将一部分保险支出直接与服务质量的好坏挂钩。我国医疗保险支付方式可以首先考虑按病种支付方式的改革，然后补充以按质量考核的支付方式[9]。
医疗保险支付方式的改革还需要与病人就医方式的改革联系在一起。目前我国医疗保险机构对于病人就医基本上没有起到任何引导和限制的作用，病人无论多大的病都往大医院跑，造成医疗资源的不合理利用。医疗保险机构需要将支付标准与病人的就医方式联系起来，如果病人选择合理的就医方式和地点，将可以得到更高的支付标准，不然病人就要承担更高的自付比例。
医疗价格形成机制的改革：长期以来，我国的医疗卫生价格体系由政府实行高度行政化的集中控制，并人为地将医疗服务价格定价低于其成本，使得医院必须从药品和检查收入中获得补偿。这种价格结构曾经在历史上起过积极作用，但随着医疗保险支付水平的提高，病人自付比重的下降，其积极意义已不存在。医疗服务价格与药品、检查价格之间的扭曲必须得到调整和纠正。这种调整不必是一次性的，但同时需要相应改革价格形成机制。应当改革由政府单方面行政定价的机制，形成由医疗服务方参与的社会协商定价机制。新的价格机制应当根据医疗成本的变化，考虑医疗服务供求双方的利益，进行不断的调整和变化。在医院获得自主权、政府转变为间接监管医院的情况下，医疗价格对于医院行为的调节作用将日益变得更为重要。在公立医院改革试点的条件下，可以探索在医药价格形成机制方面的改革，为推广公立医院改革创造有利条件。
2.3.2医院人事制度改革：在医疗卫生行业中，医务人员是最为重要的医疗资源。而在我国目前的制度安排下，尽管公立医院享有较大的财务自主权，但享有的人事自主权却非常有限。医院人事权体现在医院管理人员和一般职工的管理权两个方面。我国的公立医院目前具有行政事业单位法人的性质，管理人员按照行政事业单位的干部编制和级别来管理，一般工作人员按照事业单位人员编制来管理，管理权限分别控制在党的组织部门和政府劳动人事部门手中。
人事制度改革是医改中难度最大的部分，需要涉及几个政府部门。在这方面的改革上，可以考虑给公立医院改革试点城市以特别待遇，这是我国医改进一步突破需要考虑的问题。如果没有人事制度的改革和突破，公立医院改革将无法取得根本突破。
医院管理人员人事改革：一些改革试点单位已经开始在医院中层管理上进行改革，取消了行政级别。在下一阶段法人组织的改革上，需要在医疗管理层面上展开，全面取消行政级别，由董事会来任命医院管理层，并探索建立院长的激励约束机制。
医院职工人事改革：取消行政事业编制，参照国营企业的人事管理方式，改变成企业人事编制。这样医院可以完全掌握职工的人事权，通过聘用制来决定使用和解聘医院的职工。取消目前医院在编人员与编外人员的区别，实行统一的聘用制。政府财政直接补偿方式的改革，取消对在编人员的工资收入和退休收入的补偿，从而为取消职工事业编制创造条件。在改革过程中，为了能够减小改革阻力，可以考虑以老人老办法、新人新政策的过渡措施。建立以专业技术能力、工作业绩和医德医风为主要评价标准的卫生专业技术人员评价体系。建立规范合理的专业技术人员流动机制，推动执业医师多点执业。
2.4医院内部的配套改革
2.4.1建立预算管理和成本核算制度：在公立医院改革中，政府需要过渡到间接管理公立医院，需要有衡量医院绩效的指标和数据。医院收入补偿方式的改革，保证了医院通过提供社会需要的医疗服务而得到合理的经济补偿。这些领域的改革需要与医院本身的财务制度的改革相互配合，才能发挥理想的效果。
预算管理和成本管理是医院建立完善财务制度的重要内容。公立医院需要确保国有资产的保值增值，需要提高医院运行的经济效益，这就需要医院实行预算管理和成本管理。改革试点单位可以在完善医院财务制度方面进行探索和改革。首先需要建立一系列的财务预算和成本核算的制度规定，同时还要建立相应的审计制度，利用审计和监事会对预算和成本核算进行监督管理。
2.4.2职工考核和收入分配制度改革：人事制度改革赋予了医院用人自主权，而要真正发挥人事自主权带来的积极作用，推动医院劳动生产率提高，还必须实行以绩效考核为中心的职工考核制度和收入分配制度。要在绩效考核分配制度基础上，积极探索建立并进一步完善以岗位工作量、医疗质量和服务质量为主要考核内容的绩效考核制度，将职工收入与其岗位职责和工作业绩相联系。
在职工考核和收入分配制度改革上，需要吸收先进科学的管理方法和理念，并且结合医院本身的实际情况，不断修改和完善。同时注意发挥职工的积极性，听取职工的意见和反馈，吸收其中积极的建议，增强职工本身的参与感。制度和考核方法本身应当做到公开和透明，这样有助于提高考核本身的公正性、严肃性和可信度。
2.5小结
公立医院改革是我国医改的重要环节，也是一项最为艰巨复杂的改革。公立医院法人治理结构的改革，又是公立医院改革的一个重要环节，是实行管办分离的重要内容。法人治理的根本精神在于，将公立医院的管理自主权从政府卫生部门下放给医院，政府集中精力进行医疗行业的监管，同时履行出资人对国有资产的监管，而医院本身搞好医院管理，保证公有资产的保值和增值，在保证自己获得合理经济收入的同时，满足病人和社会的需要。
各地医院改革在管办分离和推进医疗资源的整合方面做出了各种尝试，取得了一定进展和经验。下一步的公立医院法人治理结构改革需要在已有的基础上进一步探索前进。根据我国公立医院的具体情况，下一步改革可以考虑分两步走，首先是医院自主组织的完善，在这个阶段上，继续推进管办分离，落实医院的自主权，同时建立政府间接管理医院的手段。在这个阶段上，六方面的改革形成一个配套系统，其中治理结构方面的两项改革（即建立监事会和政府监管手段）最为关键，而医院内部的两方面改革（即财务制度改革和人事考核制度改革）相对比较容易控制，可以由医院本身推进。医院外部的两个方面改革（收入补偿机制和人事制度改革）则掌握在政府手中，需要各个政府有关部门的合作，政府卫生部门一家无法进行，因此改革的难度相对较大。当以上六方面的改革都有明显进展以后，可以向法人治理结构改革的第二个阶段（即法人组织）推进。公立医院改革还需要有相应的市场竞争环境，由此来激励医院提高效率、降低成本、更好地满足病人的需要。
我国地域广阔，地区之间的差别巨大，因此无法简单地将一种改革方案直接运用于所有地方。本文提出的改革思路，遵循了实事求是、循序渐进、配套协调、追求实效的原则。我们强调公立医院法人治理结构改革需要系统配套，而不是单兵突进法人治理结构改革。如果在条件不具备的情况下，直接将公立医院转变为企业法人，将不能取得期望的改革效果。
目前，我国的医疗卫生体制改革正处于一个关键时刻，如果我们能够及时把握历史时机，根据自己的实际情况出发，充分吸取其他国家的成功经验和失败教训，便有可能探索出一套符合自己情况的公立医院改革道路和方式，避免一些国家走过的弯路和遭受的损失。如果我们在公立医院改革上不断总结经验、勇于创新，摸索出一条符合实际、具有特色，并且能够在有效利用医疗资源的同时，最大限度地满足人民的健康需要的公立医院改革道路，这将不仅是对医改的贡献，也将是对我们国家经济和社会发展的重要贡献。
主要参考文献
[1] 中共中央国务院：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,中发〔2009〕6号，2009年3月17日
[2] 国务院：《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》,国发〔2009〕12号，2009年4月7日
[3] 卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部：《关于公立医院改革试点的指导意见》，卫医管发[2010]20号，2010年2月11日
[4] Preker, Alexander S., Harding, April (editors), Innovations in health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals, Human Development Network, Health, Nutrition, and population Series, The World Bank, Washington DC, 2003. （世界银行：《医疗服务提供创新：公立医院的公司化》，2003年出版）
[5] The World Bank, China Health policy Notes: Fixing the Public Hospital system in China (No.2), June 2010（世界银行：《中国卫生政策报告之二：改革中国的公立医院体系》，2010年出版）
[6] 蔡江南, “中国医疗卫生体制改革向何处去” ，《解放日报》，2006年11月19日。
[7] 蔡江南等，《此“管办分离”非彼“管办分离”》，《中国医改评论》第二期，2008年5月9日（电子双周刊），中国经济体制改革研究会医改课题组。
[8] 蔡江南，“改革医疗服务的行政化补偿方式”，《中国社会保障》杂志，2010年第12期。
[9] 何江江、蔡江南、丁汉升，“从数量到质量的转变：美国新兴的按治疗事件支付方式”《中国卫生经济》，2010年第9期。
