有管理的竞争——神木医改模式（上）
2011年03月04日 经济观察报
顾昕 朱恒鹏 余晖
“新医改方案”(《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》)公布，即新一轮医药卫生体制改革的序幕拉开已近两年。当人们为如何理解“新医改方案”的内容并就新医改究竟应该如何推展而展开热烈讨论之时，原本籍籍无名的陕西省神木县，却因推行“全民免费医疗”制度而名动天下。
其实，实施“全民免费医疗”的构想，估计早在2007年就浮现在神木县领导人的脑中。2008年1月，神木县康复工作委员会成立，负责“全民免费医疗”的政策制定、指导与协调、基金的使用和管理等工作。经过一年多的可行性调研和论证，在2009年2月9日，神木县人民政府颁布了《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》，正式拉开了当地医疗体制改革的序幕。依照这一政策文件的规定，所谓“全民免费医疗”制度自3月1日开始在神木县正式实施。这一举措当时没有引起舆论的关注，直到两个月后，在国家“新医改方案”正式出台的大背景下，“神木模式”才横空出世。5月17日，陕西《华商报》率先报道了神木县的改革之举，引起媒体的轰动，继而引起医疗改革政策研究者的关注，最后还引起了中央和地方医改政策决策者的注意。
“神木模式”之所以引起广泛关注、轰动甚至争议，其原因无外乎以下两点：
第一，“全民免费医疗”的说法触动了许多人敏感的神经，而敏感的点却大相径庭。
一种是对“神木模式”的可持续性持怀疑态度。无论在公共政策研究者中，还是在专业媒体评论者中，很多人对于各种各样的“免费”制度持相当谨慎的怀疑态度，担心免费提供的物品和服务会遭到受益者的滥用，最终会陷入财政的无底洞。
西方福利国家的经验教训以及中国公费医疗体制的弊端，容易强化这一怀疑立场。实际上，在建设福利国家的进程中，如何应对来自需方的道德风险，是全球性社会事业发展所面临的一个共同挑战，而应对这一挑战的简单之道就是引入一定的自付；换言之，不能实行百分之百的免费。就医疗保障体制而言，即便在实行全民免费医疗制度的国家和地区，大多要么引入更高的自付率，要么设法引入其他的制度安排，例如守门人制度、付费者与服务提供者分开、新医疗服务项目和药品的准入等等。
在“神木模式”曝光之后，不少媒体沿着这一思路刊发了一些评论，质疑其可持续性。其中中央电视台“新闻1+1”栏目制作的“陕西神木县免费医疗致医院爆满，惠民政策遇尴尬”一经播出，更使“神木模式”的怀疑声音放大。
另一种声音则出自对社会事业(或民生)发展的殷切渴求。自改革开放以来，我国长期将经济增长视为发展的主要目标，形成所谓 “GDP主义”，而包括医疗保障和医疗服务领域在内的社会事业发展长期受到忽视。然而，自2003年以来，中国政府的发展战略逐渐从以经济建设为中心的一元模式转变为推进社会与经济协调发展的二元模式。随着新发展战略的确定，中国公共财政的运行在结构上发生了一定的转型，其突出表现之一就是在民生领域增加了投入。但总体来说，中国的政府财政和以支持社会发展与公共服务为主的公共财政相比，还有一定的距离。
因此，舆论普遍对政府增加民生领域的投入抱持殷切的期望，自然也对公共财政对公共服务的支持力度不足怀有深切的不满。正是在这种殷切的期望和深切的不满之中，“神木模式”的横空出世一下子抓住了人们的眼球，其赞扬者也同其怀疑者一样情绪高涨。除了媒体上的激扬文字之外，神木医改在具有民间或官方色彩的一些评选中也获得殊荣。在一次民间性评选中，神木医改被评为“2009年度中国社会政策十大创新”之首；而在另一次官方色彩较重的评选中，神木县时任县委书记郭宝成被评为“2009年中国改革年度人物”。基本上，随着神木改革的推展，质疑声浪渐渐退潮，赞扬之声渐成主流。
第二，在大家的印象中，陕西是欠发达地区。欠发达地区的政府投巨资搞“全民免费医疗”，着实让人兴奋。很多人开始就此指点其他地区，“非不能也，实不为也”。由此，神州大地能否实行全民免费医疗，被视为各地政府的执政理念问题。仿佛“神木模式”一下子就可以变成“神州模式”，经济发展水平无关紧要了。
后来人们逐渐发现，虽说地处西北，但神木县却是富庶之地，其经济规模在全国百强县中排名第44位，而且人口规模相对较小。所以，世间有神木，却没有神话，“神木模式”无非再次证明了一个简单的道理，要建立一个普惠型的社会福利项目，经济发展水平还是不可或缺的条件。
国家 “新医改方案”明确了新医改的一大新方向，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，简称“走向全民医保”。这正是以往的医改方案未能突出的地方，具有历史性的进步意义。而“神木模式”的创建者和激赏者则挥舞着“全民免费医疗”的大旗。难不成神木县要走出一条新路？
实际情形全非如此。通过实地考察，我们发现，神木县的确在医药卫生体制改革上走出了一条新路。然而，这条新路的特征并非所谓 “全民免费医疗”，而是由三大制度安排所组成：其一，建立了一种保障水平较高的全民医疗保险制度；其二，医保机构代表所有参保者向各种医疗机构购买医药服务；其三，形成了民营医疗机构占据多数的多元化医疗服务市场格局。
“神木模式”其实就是我们多年来所倡导的“有管理的竞争”，或“有管理的市场化”的具体实践。所谓“有管理的竞争”，可以用三句话来概括：走向全民医保，政府在医疗筹资中扮演积极而有效的角色；公立医疗保险代表参保者的利益向各类医疗机构购买医药服务；医疗服务体系走向市场竞争，其中政府以购买者 (通过医保机构)、监管者和推动者的角色参与到医疗服务的市场之中。
走向“全民医疗保险”
神木县这三大制度安排构成了“神木模式”制度结构的整体。忽视其中任何一部分就如同盲人摸象。倘若将 “神木模式”刻划为 “全民免费医疗”，并且进一步视之为计划经济时代公费医疗体制的全民化，更具有误导性和危险性。在新医改的大背景下，神木医改的制度模式并不是 “全民免费医疗”而是“全民医疗保险”。
一般认为，英伦三岛、北欧、南欧、中国香港地区以及相当一部分发展中国家(一般为前英国殖民地)实行“全民免费医疗”，所有合法居民无需缴费，自动成为受益者。然而，根据《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》(神政发 〔2009〕3号)，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”
其实，神木县同全国其他很多地方 (尤其是推进了医疗保障体系城乡一体化的地方)大同小异，建立了以城镇职工基本医疗保险和城乡合作医疗为主干的基本医疗保障体系，其中在其他地方一般以 “城乡居民基本医疗保险”命名的制度在神木县被冠名为“城乡合作医疗”。名称如何并不重要，重要的是城镇职工医保和城乡合作医疗本质上都是社会医疗保险制度，参保者都需要缴费，只有参保者才能享受医疗保障待遇。即便医疗保障水平很高，或者说在某种条件下参保者所接受的某些医疗服务或药品基本上“免费”，也不过表明这是一种医疗保险制度。
在2011年之前建立覆盖城乡民众的基本医疗保障体系，正是国家“新医改方案”提出的改革目标之一。可以说，神木医改提前实现了国家“新医改方案”的目标要求，即至少在户籍人口范围内真正实现了 “全民医疗保险”。但是，这一点并非“神木模式”的独有之处。从理论的角度来看，全民医疗保险中的“全民”不应限于户籍人口，而应扩及所有居民；从实践的角度来看，中国很多地方基本医疗保障体系的覆盖面已经从户籍人口扩及常住居民了，尤其是覆盖了在当地工作的外来务工人员。而且，将城镇居民医保与新农合合并，建立城乡一体化的城乡居民医保，这已经成为很多地方的实践，而且很多地方居民医保的城乡一体化早在几年前就已开展起来了。因此，无论就“全民”与否，还是在医保的城乡一体化上，“神木模式”并没有任何神奇之处。
“神木模式”之“神奇”，主要在于大大提高了城乡居民医疗保险的筹资水平和保障水平。实质上，“神木模式”意味着“公共财政补需方”原则的大力落实，城乡居民医保的筹资水平随之大幅度提高，城乡居民医保的支付水平大幅度提高，最终所有参保者看病治病时的自付比重较低。神木县在2009年安排了1.5亿元的财政预算，占其当年财政支出的5.2%，用于“全民免费医疗”。其给付范围包括三部分：其一是普通门诊，每一个参保居民获得一个个人账户，每人每年获得100元的门诊补贴；其二是慢性病年度限额报销，2009年规定了23种，到2010年增多为36种；其三是其给付结构的核心部分，即住院费用报销。
与全国各地基本医疗保险相比，神木“全民免费医疗”的住院给付在结构上可谓大同小异，均设立起付线和封顶线，只不过在县内就医时起付线与封顶线之间的医药费用实施 “全额报销”。所谓“免费”的特色，正是体现在这一点上。当然，“全额报销”并非适用于两线之间的所有住院医药费用，而是设定了专门的医疗服务和药品目录，这就是国际医保实践中所谓的“正面目录”。而且，在给付结构设计的制度细节上，神木县就不同类型定点医疗机构设定了差别性起付线，引导参保者更多利用当地的、基层的医疗服务。这两个特征在全国各地的医保政策中都有，甚至在很多国家和地区的医疗保障体系都有，并非神木独有。
简言之，“神木模式”的核心就是政府高补贴的全民医疗保险制度，并通过改善医保给付结构，显著提高了占神木户籍人口中绝大多数城乡参保居民住院费用的实际补偿率。从2009年3月开始到2010年8月，神木县患者在县内住院费用的实际补偿率稳步上升，由最初的不足72%稳步上升到86%上下。实际上，在医改之前，当地只有城镇职工和公务员的住院费用实际补偿率达到了这个水平。作为一种保障水平适当而充分的全民医保制度，神木的“全民免费医疗”满足了参保者大病治疗的基本需要。这是“神木模式”最显著的效果，也是其最让人称道的地方。
从制度比较的角度来看，“全民免费医疗模式”与“全民医疗保险模式”是国际最为通行的两大医疗保障制度。两大模式的主要区别在于筹资机制的不同：全民免费医疗的筹资主要来源于一般税收，而全民医疗保险则来源于专项税收(或缴费)。无论是纳税还是缴费，老百姓的关注点主要在于看病治病时自付比重的高低。如果自付比重很低，甚至可以忽略不计，那么在日常用语中，人们不免会使用“免费医疗”的字眼。当然，倘若全民医疗保险制度是由政府高补贴来支撑，亦即社会医疗保险基金的主要筹资来源是政府财政，那么这种全民医疗保险被称为 “全民免费医疗”尽管有欠严谨，但也未尝不可。
然而，需要指出的是，在中国的社会舆论和政治环境中，“免费”字眼有着特殊的意涵，其使用也会产生特殊的功用。所有人都知道，在医疗政策领域，“全民免费医疗”这个提法远比“全民医疗保险”更具有轰动效应，当然，其轰动效应所带来的后果也具有很多不确定性。在轰动效应淡化之后，我们可以得出结论，神木所谓的“全民免费医疗”，实际上就是一种政府补贴水平较高、给付水平较高的全民医疗保险制度。
医疗保险购买医药服务
医疗保障体系健全与否，筹资机制仅是其一个维度。至少还有两个其他的维度特别重要：其一是医疗保障体系对医疗服务提供方的支付机制，通称“供方支付”；其二是医疗服务提供方的制度和组织结构，关键在于是否存在着某类医疗机构独大甚至垄断的格局。“神木模式”的第二大特点，在于强化了“支付或付费”这一环节，而在全国其他许多地方，这一环节相当薄弱。
实际上，改革医保机构的供方支付方式，是全球性医疗体制改革所面临的一个共同难题。当民众的医药费用汇集起来之后，医保机构就成为参保人的经纪人，其职责是代表参保者的利益向各类医疗机构以团购的方式购买医药服务，其团购的具体方式体现在医保机构对医疗机构的各种支付方式。其不同的组合方式，会对医疗服务提供方产生不同的激励机制，促使后者选择不同类型的诊疗和用药路线。如何对供方支付方式加以巧妙的组合，亦即改革原有的供方支付方式，从而创造一个良好的激励机制，促使医疗机构关注医药服务的成本-效益比，就变得至关重要。
传统的付费方式是按项目付费，其特点是服务提供者(即医疗机构)对于费用控制缺乏积极性。由此，以多开药、开贵药、多检查为特征的“供方诱导过度消费”，在医疗服务领域非常盛行，以致引发民怨。很多人把这种现象的产生归结为医护人员的道德意识薄弱或者医疗机构由于市场化而产生的逐利行为，其实这种诊断是有问题的。根本的原因在于付费方式，即按项目付费。对于医疗机构来说，按项目付费所创造的激励机制容易使得供方诱导过度消费出现的概率增大，这是一个全球性的现象，绝非中国医护人员医德不佳所致。
世界各国的医保机构，基本上都在探寻其他各种付费方式的组合，部分替代原来盛行的按项目付费。就医保付费改革，“新医改方案”第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”除了“新医改方案”列举的这几种付费方式之外，在世界各国普遍采用的其他付费方式包括：按服务单元付费、按服务人次数付费。这些付费方式看起来五花八门，但其共同特色，就是付费方对医疗机构采取打包预付制，只不过打包的标准不一而已。
“神木模式”的一个重要特点在于，在公共财政大力落实了“补需方”的原则之后，神木的医保机构推进了医保供方付费方式的改革。神木医保付费改革主要针对住院服务，基本上采用按服务人次付费，辅之以少量的单病种付费。
需要指出的是，神木的医保付费改革还有很多不尽令人满意之处，在改革的实践中出现了一系列新的问题，包括：市场化的购买机制与医药价格的行政管制相冲突：由于医疗服务和药品价格的现行行政定价方式与按项目付费相适应，因此医疗服务的人力成本在其他新医保付费模式无法得到适当的体现，从而极大地挫伤医疗机构接受新付费方法的积极性；医保机构对医药服务的购买行为出现了行政化趋势，即依靠形形色色的行政检查来推进新付费机制，而对服务购买的合同管理极为薄弱；谈判机制的非制度化：医保机构与医疗机构相互扯皮，新医保付费方式的标准制定也缺乏公开透明性；付费方式选择的重复博弈：尽管各地采用了不少新付费方法，但依然用按项目付费的方式来结算，于是新付费方式向旧结算办法回归了，按项目付费依然发挥主导作用，付费改革的效果不明显。
当然，出现这些新问题并不奇怪。世界各国的医保付费改革大多经过10年的重复博弈才稳定下来。中国的全民医保才刚刚成形，“神木模式”也还不到两周岁，医保付费改革才刚刚上路，但是，其重要意义不可低估。在神木县，医疗保险购买医药服务的制度架构已经成形，现在所需要的是不断完善其制度细节，从而让其医保基金的支出化得好、化得妙。医保付费改革意味着医保机构对医疗机构的诊疗行为将产生深刻的影响。
医疗服务市场化
与医保付费改革的重要性相类似，医疗服务体系的改革也至关重要。如果医疗服务体系中没有竞争或者竞争不充分，从而医保机构实际上根本不可能有效地行使其自主签约的权力(亦即取消某些医疗机构的医保定点资格)，那么付费者就没有选择的余地，那些以符合公众利益从事医药服务的医疗机构就不可能得到适当的奖励，那些罔顾公众利益的医疗机构也就不可能得到应有的惩罚。
因此，“神木模式”中还有一个最值得关注和借鉴的特点，也是为绝大多数评论者所忽略的特点，即当地医疗服务体系的充分市场竞争的格局。神木县已经形成了以民营医疗机构为主体、市场机制为主导的医疗服务市场，这为当地全民医保制度的建立和正常运转奠定了良好的基础。
目前神木县共有14家“全民免费医疗”定点医院，其中只有一家是公立医院(即县人民医院)，其余13家皆为民营医院。神木县医疗服务市场竞争格局的形成，不应该归因于运气，恐怕只能说是前些年据说是 “基本不成功”的医疗行业市场化的结果。在大声赞扬“全民免费医疗”又同时回避、怀疑甚至抨击医疗市场化的舆论氛围中，这一点不免产生了某种黑色幽默的意味。
正是医疗服务市场化这一点，让今天的“神木模式”竟然轻松绕过了中国医改总绕不过去的大难题，那就是公立医疗机构主宰甚至垄断医疗服务市场的痼疾，以及医疗体制弊端的总根源，即“管办不分”的问题。
之所以说公立医疗机构垄断医疗服务市场是医改的一大障碍，原因在于医疗服务行业这种行政化格局使得公立医院一方面“套牢”了政府，另一方面剥夺了患者的选择权，在同样的资源投入下降低了患者享有的医疗服务质量和数量。试想，如果神木县的医疗服务市场像全国许多地区那样由公立医院垄断，神木县的医保机构还能够像今天这样以一个超然独立的第三方购买者身份自由选择定点医疗机构吗？还能轻松地同医疗机构讨价还价从而建立起全新的医保供方付费模式吗？还能够因为定点医院不符合要求而坚定地取消其医保定点资格吗？
由于是自己的“亲生儿子”，政府这个“慈父”对公立医院所谓的“严格管理”，不过是大家早已再熟悉不过的“板子高高举起，却轻轻放下”罢了。而且，公立医院真干得不好，甚至犯了什么错，主管部门一般不仅不会公开处罚乃至取消其医保定点资格甚至令其直接关门，还会千方百计为其遮盖。既是一家人，家丑就不能外扬，否则丢的不仅是“儿子”的脸面和饭碗，更是“父亲”的脸面和乌纱。这就是所谓“套牢”的含义。
在民营医疗机构得到一定发展的市场格局下，民众和医保机构都有了宝贵的选择权。而且，在民营医疗机构占主导地位时，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多，而医保付费改革也能对医院的短期化行为产生制约作用。在民营医疗机构占主导地位的情况下，面对民营医院的竞争，有限的几家公立医院也必须积极改进服务态度、改善医疗质量。它们也许还不用担心政府会取消其医保定点资格，但是却必须担心患者不来就医。
众所周知，医疗机构的主办者与医疗服务的监管者不分开，亦即“管办不分”，是中国新医改的一个大障碍，因为它是公立医疗机构垄断医疗服务市场的体制根源。作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的慈父，在大多数情况下，这种管办不分的格局很难令人相信卫生行政部门能客观中立地行使其监管职能者的职能，维护各类医疗机构之间的公平竞争。实际情况总是卫生行政部门一味偏袒公立医疗机构，有意无意为对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。由此，改革开放已经三十年，中央政府明确提出 “鼓励社会资本进入医疗行业”政策也已二十多年，但是，公立医疗机构依然一统天下，民营医疗机构少得可怜、弱得可怜。
在推行全民医疗保险制度之际，历史机缘巧合，神木已经形成了一个以民营为主体、市场机制为主导的医疗服务市场。医保机构作为第三方购买者，没有自己的“儿子”需要照顾和袒护，可以放手行使第三方购买者职能，同样的质量挑选费用最低的医院、同样的费用挑选相对来说质量最好的医院。
在这里，我们强调，神木模式最值得其他地区借鉴的，主要不是“免费医疗”，而是神木的医疗服务体系已经实现了“管办分开”，医疗服务供给已经基本实现了民营化、市场化。做到这一点，并不需要政府出多少钱，所需要的只是有关政府部门摈弃部门利益，转变行政理念，也需要我们的舆论媒体尤其是各路评论者对神木县医疗领域中的现状，有全面深入切实的了解。
(顾昕，北京大学政府管理学院教授，长策智库首席社会政策专家;朱恒鹏，中国社会科学院经济研究所研究员，长策智库高级研究员;余晖，中国社会科学院工业经济研究所研究员，长策智库总裁)
