两国医改的基本方向是一致的，在筹资和医疗卫生体制的宏观管理上，发挥政府的组织领导功能，而在医疗卫生的实际生产和微观管理过程中，政府放手和退出
美英两国医改新动向及对中国医改的启示
蔡江南
中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员
中欧商学院和上海财大兼职教授
美国麻省卫生福利部高级研究员
www.chinahealthreform.org
www.changce.org
2011-02-11
最近美国和英国的医改都有一些比较大的动作，在各自国内产生了极大影响和震动。与此同时，中国的新医改也在艰难的向前推进，在取得了一些初步进展后，下一步的深化改革却举步维艰。本文对于美英两国医改方面的新动向做一个简单介绍，然后来看一下他们对于中国医改有什么启示。
一、美国医改：公私合作，扩大医保
2011年1月31日，美国弗罗里达州联邦地方法院做出宣判，不仅认为奥巴马医改立法中强制个人购买医保的规定违宪，而且认为由于整个奥巴马医改立法是一个整体，所以需要全部推翻。目前美国有26个州向联邦地方法院提出上诉，除了一个州以外，提出上诉案的25个州都是共和党掌权。在已经做出宣判的4个联邦地方法院中，两个民主党的法官宣布上诉案败诉，两个共和党的法官宣布胜诉。接下来，美国联邦政府将向申诉法庭提出申诉，最后还需要上联邦最高法庭进行裁决。最后结果如何还是一个悬案，取决于最高大法官之间的争斗和表决。但是根据分析，最高法庭判决整个奥巴马医改立法都违宪的可能性不大。
除了法庭上的斗争外，美国两党在国会中也在进行有关奥巴马医改立法的斗争。去年共和党在中期国会竞选中赢得了众议院多数党的地位，马上在今年1月19日晚上投票，以245票对189票，通过了废除奥巴马医改立法的议案。除了3位民主党人支持共和党之外，投票完全是以两党来分野的。共和党又在参议院中推动类似的投票，最后民主党以51比47的多数，使得共和党的提案失败。奥巴马总统本身享有否决权，也将有效阻止类似法案在国会通过。因此，共和党在国会中的行动在更大意义上是一种宣传，是为2012年美国总统大选挑战奥巴马连任做准备。
奥巴马本人深知围绕医改立法斗争上蕴含的深远意义，因此他在1月25日晚上发表年度国情咨文时，直接向两党、更是直接向全国人民，表达了他对于医改立法的态度。他表示任何东西都可以改进，任何人如果有改进医改立法的好点子，能够改进医疗、使得医疗更便宜的话，他都愿意与其一起进行改进。但是，奥巴马明确表示，他并不是没有任何原则，并不准备放弃一些重要的医改立法内容。他认为不需要一切从头开始，不要回到他刚开始当总统的两年之前，重新开始过去两年的医改斗争，而是对需要修改的地方进行修改，向前看。
奥巴马于2010年3月23日签署的美国医改立法，从医改的基本原则和主要内容上，都参照了2006年通过的美国第一个全民医保的麻州立法。麻州医改立法是在当时的共和党州长罗姆尼主导下，与民主党占多数的州参众两院的妥协之下通过的，因此是一个比较温和、中立的医改立法，其基本原则和精神就是“公私合作，责任分担”。医改的主要目标是扩大医保覆盖面，争取实现全民医保。而实现的途径则是依靠各方面的努力，包括政府、企业、医疗服务方、个人，大家都出资，逐步扩大医保覆盖面。因此，这是一个并非由政府一手包办的医改立法，而是一个与共和党的一贯主张比较吻合的做法。
与美国一个世纪以来反对实现全民医保的情况不同，以前一直是某一个医疗利益集团的极力反对，使得医改立法的努力无法成功。这一次，医疗利益集团没有公开站在奥巴马医改的对立面，而共和党却成为反对奥巴马医改的政治力量。更有意思的是，共和党的主要感兴趣点并不在于奥巴马医改立法本身，正是“项庄舞剑，意在沛公”，根本目的在于阻止奥巴马连任总统。所以，尽管奥巴马医改立法本身包含了共和党历来的许多主张，尽管奥巴马一再希望共和党提出改进的建议，共和党却根本不予理睬，根本不愿意进行任何妥协，而是最初力图阻止任何医改立法通过，现在则力图改变推翻已经通过的医改立法，从而使得奥巴马威信扫地，无法实现连任。
美国医改的主要目标集中在扩大医保覆盖面，是在医疗体制需求方面的改革，即改变医疗资金的筹资方式，使得医疗费用的支付主要来自医疗保险，缩小个人自付的比重，实行全民医保。伴随着医保覆盖面的扩大，控制医疗费用的过度增长便成为下一步的主要议题。在控制医疗费用的手段中，如何支付医疗费用，以及如果组织医疗服务的提供方式，会成为下一步医改的重要内容。但在美国目前的医疗体制下，医疗服务提供方式的改革涉及的主要不是所有制产权方面的改革，也不是政府与市场之间作用调节的改革，而主要是各个医疗服务单位之间的协作组织方式，即如何作为一个经济合作单位来承担医疗费用风险的问题。
政府与市场（个人）的作用是体现美国建国原则和建国精神的大问题，也是任何国家医改的主要争论问题之一。尽管奥巴马医改基本上是一个比较温和妥协的立法，政府和市场都发挥着重要的作用，原来医疗市场的作用基本上没有发生大的变化，但共和党还是抓住了一个围绕政府与个人作用的问题作为攻击点，即医改立法中要求个人必须购买医疗保险。这个问题容易得到人们的关注，也是一个与美国宪法密切相关的争议问题，所以自然成为一个争论的靶子。
奥巴马医改立法中还有一个重要内容，即不允许医疗保险公司将医保购买人以前存在的疾病排除在保险范围之外。因此，如果允许人们自由选择是否购买医保，就会有人采取投机取巧的办法，在身体好的时候不去买保险，一直等到生病后需要使用医疗服务时才购买医保。如果医保公司必须接受任何人的话，就必须接受这些投机取巧的人，医保费用便会由于这种“逆向选择”的情况而不断增长。结果便会是，健康的人不买保险，而生病的人买不起保险。从而全民医保便无法实现。因此，强制人人购买医保，是强制医保公司对任何人开放保险的必要前提。
奥巴马医改立法斗争的结果，一方面取决于最高法庭的判决，时间大约还会有两年的拖延。另一方面也与两年后美国总统大选的结果有关。如果奥巴马胜利连任，那么国会中的结果便会控制在奥巴马手中。除了以上政府中进行的立法和国会两条战线的斗争外，美国民意也是影响斗争结局的重要因素。奥巴马医改立法中的一部分内容已经开始实行，例如强制医保公司开放保险的规定，子女参加父母医保的年龄延长至26岁，医保公司不能限制投保人一生能够获得的最大保险额度。还有许多医改立法内容要到2014年才开始实行。但从已经实行的部分医改立法内容来看，任何人也无法让老百姓再放弃这些保护和利益。即使共和党提出任何替代医改方案，也不可能完全推翻这些内容。
美国民意测验的结果也反映了老百姓对于奥巴马医改立法的意向。当问人们是反对还是支持医改立法这样一个非黑即白的问题时，反对的人数略多于支持的人。然而如果问人们，国会应当如何对待医改立法时，只有26%的人认为应当完全推翻，43%的人认为应当修改并且进行更大的改革，19%的人认为应当保持现有立法不变。因此，共和党主张完全推翻奥巴马医改立法的作法并不代表多数人的意愿。
医改的实际推进在很大程度上还取决于州一级的层面。目前尽管有26个州加入了对奥巴马医改立法的上诉，但这并不意味着所有这些州的政府都停止了执行医改立法。医改立法中有一个重要内容，就是建立州一级的医保交易中心，将小企业和个人购买医保的力量组合起来，与医保公司谈判，以获得更廉价的医保。奥巴马医改立法规定，如果一个州放弃自己建立医保交易中心的话，便等于将权力自动交给联邦政府。由于许多州不愿意让联邦政府来控制，因此在提出上诉的同时，也在推进医保交易中心的工作，以便能够扩大本州的医保覆盖面。
美国医改在激烈的政治斗争中推进着，不管奥巴马医改立法最后的命运如何，即使共和党能够完全推翻现有的医改立法，也无法完全抛弃这个立法中包含的许多改革内容。任何政党都会在扩大医保覆盖面上做出不同程度的努力，作为政绩和争取民心的重要内容。从这个意义上来说，美国医改必将在斗争中逐步推进，而不可能完全走回头路。实际上，对于美国医改来说，更重大的挑战是在扩大医保覆盖面的同时或之后，如何进一步控制医疗费用的过度增长，这也是医改覆盖面扩大和持续的重要保证。
二、英国医改：管办分离，提高效率
与美国医改主要致力于扩大医保覆盖面不同，英国早已解决了全民医保的问题，因此英国医改主要是在改革医疗服务供给方面的努力，力图提高服务效率和质量，控制医疗费用的过度增长。今年1月19日，保守党领导的英国联合政府公布了新的医改草案，在英国引起了很大震动，被称为是英国国民健康服务体系（NHS）的一场革命。英国医改的主要精神是减少政府在医疗卫生体制中的作用，在医疗服务体系中实行进一步的管办分离。
英国医改的主要内容是在医疗费用风险承担上进行改革，将原来由政府直接承担的风险移交给全科医生（GP）。全科医生结合成新的医疗费用风险承担组织“全科医生联盟”，由全科医生代表病人购买所有的医疗服务。这意味着英国国民健康服务体系70-80%的医疗预算，将交给全科家庭医生来负责，并承担相应的医疗费用风险。目前政府负责的152家初级卫生信托机构将被取消，由全科医生联盟来发挥这些机构的作用。
与此同时，所有公立医院和社区医疗机构将变成独立的组织。尽管他们的公有制性质保留不变，这些医疗服务组织将不再直接受英国卫生部的领导。社区医疗服务机构将成为非营利性的社会机构，机构的工作人员将不再是国民健康服务体系的公务员。
新的医改草案提出，建立一个全国性的理事会来负责监管全科医生联盟的工作，同时还要负责监管医疗服务供给方的市场准入和退出、促进竞争、核定医疗服务的价格。这些原来由政府卫生部来做的事情，现在直接由理事会来负责，从而使得政府官员不再直接参与国民健康服务体系的日常活动，有利于实现管办分离。
事实上，英国目前提出的新医改步骤，是其过去二十年来医改的继续和深化，并不是医改方向上的全新革命。医改以前，英国的医疗卫生体制是一个高度集中化和行政化的体制，这表现在两个方面的二位一体：一是医疗服务供求双方的二位一体，即经费都是从政府一个口袋里来；二是政府行政管理与医疗服务实际工作部门的二位一体，即管办不分。
由于英国国民健康服务体系的医疗经费主要来自政府税收，同时医疗服务的供给方主要是公立医院，这样医疗费用的支付方是政府，而医疗费用的接受方也是政府领导的医院，因此资金只是在一个政府主体的两个不同口袋之间移动。由于公立医院不直接面对市场压力和病人支付医疗费用的压力，因此公立医院运营效率不高，对病人的需要无法做出直接和及时的反应，病人获得医疗服务的等候时间过长。
因此，英国二十年来的医改，主要目标就是将医疗服务的需求方和供给方分离，人为地制造出一个医疗服务市场。具体的改革办法就是将医疗服务的供方公立医院，从政府卫生部门的直接领导下分离出来，让公立医院变成独立经营的实体和独立法人机构，成立医院信托机构（托拉斯）。与此同时，医疗服务的需方病人的医疗费用支付，则交给政府管理的初级卫生保健信托机构来管理。这样，医院的收入不再由政府直接拨付，而必须直接面向市场和病人。因此，医院只有通过改进服务质量和效率，才能够吸引更多病人，获得更多收入。
这种分离医疗服务供求双方的改革，在某种程度上可以同时达到管办分离的目的，即使得政府行政管理与医疗服务的运行管理两者分离。但从英国公立医院改革的实际操作过程来看，管办分离还不彻底，政府卫生部门还在相当程度上限制和控制着公立医院的管理权限。而在需求方医疗费用的支付上，经费仍然操纵在政府机构手里，即初级卫生保健信托机构手中。因此，目前提出的医改步骤，就是要在医疗经费的支付方面推进管办分离，将医疗经费直接交给家庭全科医生来掌握，由他们来代表病人，而不再由政府行政部门掌握。
成立全科医生联盟，由全科家庭医生代表病人掌握医疗经费，将极大增强全科医生的支配权，加强基础医疗的地位，也有利于提高医疗服务的系统管理质量和节省医疗费用，这从理念上讲是一个正确的选择。但从操作层面上看，还有一系列的实际问题需要解决，这包括需要有多大规模的全科医生组成一个联盟组织，由谁来提供联盟需要的专业管理知识和管理技术的支持，如何与医院谈判，如何管理资金风险。许多全科医生并没有相应的专业知识和管理技能，一些全科医生本身也担心，在这种新的组织形式下，自己将被迫承担起控制医疗费用的角色，这可能与病人的利益发生冲突。
英国的这项改革措施目前还只是政府的计划草案，还需要变成立法才能够推行。但在保守党占多数的联合政府领导下，这项改革计划在议会通过的可能性非常大。政府希望最晚在2013年推行这些改革措施，但不少人担心改革的步子太大、改革的速度太快。最悲观的看法认为，改革的结果可能会是，新的全科医生联盟与现有的初级卫生信托机构并没有多大差别。
英国二十年来的医改，在医疗费用的筹资方面没有什么变化，都是通过国民健康服务体系来集中资金，政府税收作为主要来源，因此医改的方向不在于医疗卫生体制的需求方，而在于供给方，在于如何将经费支付给医疗服务的供方，如何改革供方的组织管理体制，从而达到控制医疗费用的过度增长、改进服务质量、提高医疗体系的效率。
反观美国医改的主攻方向是在医疗卫生体制的需求方面，即筹资方面，以扩大医保覆盖面、实现全民医保为主要目标。尽管这两个国家医改的主攻方向不同，但是也有一些类似的地方。美国医改在扩大医保覆盖面的同时，也必须注意控制医疗费用的过度增长，改进医疗服务质量和提高效率，因此也需要在医疗服务的供给方面进行改革，即改进医疗费用的支付方式，以及医疗服务供给的组织方式。
英国正在计划改革全科家庭医生的组织方式，形成新的联合组织方式，代表病人的利益与医院谈判，承担病人的医疗费用风险，改善病人的健康状况，控制医疗费用的使用。英国的国民健康服务体系与新的全科医生联盟之间，将形成一种按人头付费的承包关系：政府按照全科医生联盟承担的人口数目，支付给联盟预算，全科医生联盟再根据病人的使用情况支付给其他医疗服务供给方。
美国的医保组织也在探索支付医疗费用的各种新的方式，包括按人头付费，这样便需要在医疗服务的组织形式上进行相应的改革。美国目前在探索一种医疗服务的联合组织方式，称为医疗责任组织（Accountable Care Organization, ACO）。这种合作组织可以包括各种不同类型的医疗服务机构，包括医院、医生、检验中心等。合作的方式可以是一种实体性的组合，即医疗集团，也可以是虚拟性的结合，即只是合同关系，一起协调医疗服务、共同承担医疗费用的风险。这种医疗责任组织包括的医疗服务供给者范围比英国更广泛，后者只局限在全科医生上。
比较英美两国医改可以发现，尽管美国的医改目前主要集中在扩大医保上，主要在医疗卫生体制的需求方，但下一步也需要在医疗卫生体制的供给方进行改革。由于英国已经解决了全民医保的问题，所以只需要集中精力在供给方的改革。从这个意义上说，英国的新医改措施比美国医改涉及的面要窄，走在更前面。但从另一个角度看，美国的医疗卫生体制供给方，主要是民营主导，政府基本不直接涉足医疗卫生的供给，因此美国在供给方的改革主要集中在医疗服务的支付和组织形式上面，不涉及政府职能、管办分离和所有制方面的改革。从这个意义上讲，美国医改在供给方面改革的程度和难度比英国要小。
比较美英两国的医改还可以发现一个反差：在美国医改中，政府的职能在进一步强化，而在英国医改中，政府职能在进一步弱化。仔细分析，政府职能在两国医改中反方向的变化并不矛盾。美国医改中强化的主要是政府在医疗费用筹资方面的功能，以及在控制医疗费用中政府的领导组织功能。而在英国医改中，弱化的是政府直接控制医疗服务供给以及控制医疗经费的功能，让医疗服务的实际供给者（医院和医生）来直接进行管理，政府退出直接管理的功能。因此，两国医改的基本方向是一致的，在筹资和医疗卫生体制的宏观管理上，发挥政府的组织领导功能，而在医疗卫生的实际生产和微观管理过程中，政府放手和退出。政府需要明确自己在医疗卫生体制中的角色和地位，该管的不管不行，不该管的硬抓着不放也不行。
三、中国医改：打破垄断，推进医改
英美两国医改中对于政府职能的调整，对于中国医改具有重要的启示意义。从医疗卫生费用的来源结构看，最近2009年的数据表明，我国政府卫生经费支出占整个卫生费用的比重为27%，而个人卫生支出的比重为38%。而在美国，政府卫生支出的比重占整个卫生费用的近一半，而个人卫生支出只占14%。英国卫生费用中，政府支出占压倒多数，个人只是很小部分。因此，在卫生费用的来源上，进一步提高政府支持的比重是我国医改的努力方向。中国政府已经提出，将个人支出的比重下降至30%以下。从中国经济和国民收入的增长状况来看，从政府财政收入增长速度来看，进一步提高政府卫生支出的比重并不是一个难以达到的目标。
除了筹资中的作用以外，中国政府职能需要增强的地方还在于对医疗卫生体制的宏观管理。政府作为医疗卫生行业的监管人，需要对于所有医疗服务供给者，包括公立和私立，发挥一视同仁的公正和有效的监督职能。监督的内容包括，公平的市场竞争、限制和消除垄断、医疗服务的安全和质量、市场准入、重要医疗资源的的区域配置、医疗费用上升速度、社会弱势人群对于医疗服务的可及性等。政府的监督职能具体可以通过三个渠道来发挥作用：1）通过卫生政策来规定医疗服务的发展方向；2）通过政府的规制来限制和影响医疗服务供给者的行为；3）通过信息披露来监督医疗服务供给者的行为和绩效。
由于目前政府卫生部门的主要精力仍然放在对公立医院的微观管理上，所以无法独立公正地来对所有医疗服务机构进行行业管理，同时也缺乏一系列手段来进行行业监管。在医改革过程中，如何转变政府职能，是一个极为重要的关键。如果在向医疗服务供给方放权的同时，政府没有能够承担起有效的监管职能的话，放权后的医疗机构很容易只顾自己的经济利益，忽视医疗服务质量和病人利益，无法保证医疗服务的社会职能和公益性。
中国医改的最大难度在于如何让政府退出对医疗服务行业的微观管理，扩大民间的力量，发挥医疗服务供给方本身的积极性，形成健康和完善的行业监督和管理和市场竞争功能。阻碍我国医改推进的真正阻力，主要在于由政府力量作为背景的各种各样的行政垄断力量。如果我们不能有力地打破各种垄断，医改便难于有实质性的进展，现存的各种难题，包括看病难看病贵，便难于得到根本的解决。这些行政垄断主要包括以下：
1. 公立医院对医疗服务行业的垄断
在改革开放三十多年后的今天，除了国有垄断行业外，医疗也许是公有制比重最大的行业。公立医院几乎占医院总数的70%，公立医院病床数目更是高占全国医院病床总数的近90%。尽管新医改方案提出，积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，但在现实中公立医院垄断了各种重要的医疗资源，各种所有制医院之间不存在平等竞争的环境，民营医院生存艰难。多数民营医院只能从事一些边缘性的医疗服务项目（某些专科项目），只能向城市边缘人口（流动人口、外地人口、农民工等）提供服务。
许多民营医院服务水平和质量低下，损害病人利益的事情并不罕见，这与现有的不公平竞争办医环境不无关系。不少人只是从现象出发，不去探究事情的本质，反而进一步主张加强公立医院，限制民营医院的发展。许多国家医疗服务行业的情况表明，民营医疗机构无论在服务水平和服务质量上，并不比公立医院差，而且往往相反。即使从我国许多行业的情况来看，在服务质量和考虑消费者利益方面，民营经济并不一定比国有经济做得差，而恰恰是国有垄断行业从消费者身上获得垄断暴利。
2. 政府卫生部门对办医权的垄断
尽管新医改方案提出，明确所有者和管理者的责权，建立和完善医院法人治理结构，落实公立医院独立法人地位，但是公立医院的管办分离改革至今没有明显推进。争论往往围绕着“体制内分权”与“体制外分权”，即在政府卫生部门内部成立一个管理公立医院的部门，还是在政府卫生部门之外成立一个独立的医管局。如果办医的权利只是在不同政府部门和机构之间划分，而不是下放给医院本身，那么无论体制内还是体制外分权，都无法真正达到管办分离的目的。
衡量办医权是否真正下放到医院，至少需要考虑几个重要方面：1）用人权：医院管理层本身究竟是政府卫生部门直接任命，还是医院内部产生；医院本身的用工权，是依靠行政编制控制，还是根据医院发展需要来吸收和解雇职工。2）政府与医院之间的关系：是上下级之间的行政命令关系，还是行业监管者与被监管之间的关系，以及合同约束关系。政府作为公立医院的出资人，可以通过合同明确双方的责权利。政府不能无偿地要求医院提供公益性的医疗服务，可以选择有偿购买服务、税收减免、以及专项拨款等方式。
3. 医院等级划分的行政垄断
政府垄断了对医院的划分权力，同时等级划分后又造成某些医院对于医疗资源的垄断权。政府通过行政管理的方法，对医院进行三六九等的等级划分。为了等级上升，医院使出浑身解数，扩大规模、上高精尖项目、购买大型设备、吸引高级人才、发表论文和争取研究课题。一旦达到三级甲等，医院便享有种种特权和垄断地位，包括人才竞争、病人竞争、科研经费竞争和政府投入竞争等方面。目前三甲医院规模不断扩大，大有扫平天下的气势。
由于医疗服务本身的特点，服务质量信息本身难以获得。在医院行政分级制度下，病人自然便以医院的级别来判断医院本身的服务质量。这在很大程度上鼓励病人往三甲医院去，加剧了看病难。许多国家并不对医院进行行政化的分级制度，而是由行业协会或社会组织，根据医院的服务质量来进行考核。
4. 对医疗人才的行政垄断
医生，特别是高水平的医生，是医疗服务行业最重要和稀缺的资源。我国医生基本上都是某一个医院的职工，他们只能将自己的工作时间合法地用于自己就职的医院。三甲医院垄断着最重要的医疗人才资源，其他医院无法与之进行公平竞争。而在许多国家，除了住院医生外，大多数医生都是个体或合伙经营者，不直接受雇于任何医院。医生与医院是双向选择的合同关系，一个医生可以同时与多家医院签约。医院需要竞相吸引优秀医生，医生也需要竞相与好医院签约，这种竞争的结果，会促进优秀医生资源的最有效利用，而不是被某一家医院垄断。
5. 医保资源的行政垄断
我国目前的医疗保险主要由政府独家管理运作。医保经费的使用都由政府部门一家决定，没有来自其他政府部门、医疗服务供给方和病人的外部独立监管。同时也没有采取医保管办分离的办法，不存在不同医疗保险计划之间的竞争。所以政府医保部门对使用医疗保险经费享有完全的行政垄断权力，不仅垄断着医保经费的使用，而且还垄断着医保经费使用的数据，不允许其他政府部门、社会和研究人员接触。
我国医疗服务行政性垄断并不止上述几项，至少还包括医药价格的行政垄断定价机制、医疗科研经费的行政垄断、医疗人员专业职称的行政评定、医药市场的地区行政垄断等。与市场经济中存在的市场垄断和自然垄断不同，政府行政垄断产生的根源并不在于市场力量的扩大，而在于政府行政力量的过度扩展和不受任何约束。因此，将医疗领域存在的种种困境简单地归因于市场力量，恰恰是混淆了问题的本质。这些行政性垄断严重阻碍了医疗行业的健康发展，如果我们不在打破行政垄断机制方面有所作为，我国的医改便无法取得根本性的突破。
