根据我国现有政策，要实行基本药物制度必须经历六个环节。在后五个环节中，每个环节均缺少合理、有效的激励和约束机制，每个环节的具体操作均有无法解决的难题，每个环节均充满着很难抗拒的诱惑和干扰
过度行政干预对我国药品产、供、销的负面影响
——对我国实施基本药物制度的探讨
熊茂友 2010年11月4日中国医药报
根据我国现有政策，如要实行基本药物制度，必须经历基本药物的组织生产、目录准入、最高限价、集中招标、统一配送、“零差率”销售和强制使用六个环节。在这六个环节中，只有第一个环节基本上是市场运作方式，而其他五个环节都是采用行政化或半行政化的运作方式。在后五个环节中，每个环节均缺少合理、有效的激励和约束机制，每个环节的具体操作均有无法解决的难题，每个环节均充满着很难抗拒的诱惑和干扰。
第一， 药品生产已高度市场化。
该环节具有较完整的市场管理体制和运作机制，因为任何制药企业没有政府补贴，完全靠自主经营，自我生存和发展；无论是国有企业还是民营企业，政策待遇一视同仁。这样，市场对企业形成了自然的激励和约束机制：企业所生产的药品如果有较好的市场占有率和利润空间，企业就能快速发展，否则就会被市场无情淘汰。这种由市场所带来的巨大动力和压力促使制药企业必须提高产生效率和产品质量。这就是该环节最好的机制所在，也是该环节最大的优点。
然而，十分遗憾的是，由于其所处的下游各个环节中过度行政干预的影响，迫使制药企业在产品的设计上不得不有悖于市场经济规律，在产品市场准入的各个环节中也不得不层层违规“公关”。
第二，目录准入操作偏主观。
需要多少药品进入基本药物目录由政府有关部门确定，哪些药物能够进入基本药物目录也由政府有关部门和其挑选的专家遴选。该环节最大的难题是：哪些药物该进目录，哪些不该进目录，目前没有，今后也很难有合理、明确和可操作的评价标准。这也为不合理的人为因素影响提供了可能条件：有些制药企业会想方设法向遴选者“公关”，因为能否进目录在很大程度上决定着一些制药企业的生死存亡。所以，基本药物目录遴选的合理、公正性会受到一些非正常因素的干扰。虽然基本药物目录出台的第一年，在全国广泛征求意见，这能在一定程度上维护遴选工作的客观、公正，但这也只是在特殊情况下的特殊做法，在今后基本药物目录定期调整过程中不可能继续采用这种高成本的特殊做法。
第三，准确限价有困难。
包括基本药物在内的所有药品最高限价标准均由政府有关部门制定。该环节最大的难题是：就定价者现有的人力和技术条件，面临着千千万万不同品种和规格的药品，而且药品的原材料价格也会随着市场不断变化，很难准确掌握这些药品的真实成本，因而也就很难制定出客观、准确的药品定价标准。同样,这也为不合理人为因素影响提供了可能条件。该环节最大的干扰是：权力和人情关系对定价者的影响。
因此，包括基本药物在内的所有药品的最高限价的准确性难以保证。其后果必然是：一些广受患者欢迎的微利传统好药，因限价过低而不得不从市场上消失；而许多暴利药依然披着合法的外衣向患者高价销售。
第四，集中招标效果不尽理想。
药品招标采购由省级政府有关部门和其所指定的机构主办和承办，并要求所有政府举办的医卫机构实行网上集中招标采购，非经集中招标采购的药品不得进入政府办的医卫机构。该环节最大的难题是：由于目前没有，今后也很难有合理、准确、可操作的药品质量和价格评价标准，那么就很难让药品集中招标达到“质量优先，价格合理”要求，竞标的结果只能是“拼价格”，最终只会将许多质优价廉的微利药挤出市场，而那些少数甚至独家企业生产的高价药的价格将会越来越高。
药品集中招标采购的问题，导致许多药品价格经过集中招标采购后比市场上还贵，所谓药价虚高；又由于制衡机制缺失，导致有的地方出现了低于成本价的虚低药价产品中标，医药市场的公平性得不到保障，药品质量和用药安全风险加大。
第五，统一配送容易滋生“红顶公司”。
药品配送企业和配送费用的招标，均由政府有关部门和其指定的机构主办和承办，所有政府举办的医卫机构的基本药物均由中标企业统一配送。该环节最大的弊端是：有不少人担心，因参加竞标的流通企业过少，如果一旦官商勾结，配送企业成为“红顶公司”，实行垄断经营，药品的供应服务质量就可想而知。该环节最大的难题是：配送企业能否按合同要求及时、保质、保量配送药品，因涉及生产、网上采购等多个环节，那么配送企业可用种种客观理由推卸本应是自己承担的责任。一时无法改变的官僚主义和衙门作风，也会将合同各方是否认真履行了责任和义务变成“一笔糊涂账”。
由政府主导基本药物统一配送的结果是：配送企业有可能成为“红顶公司”而垄断经营；而制药企业，只有那些有能力、并敢于和善于私下给配送企业更多配送费用，才能得到优质配送服务，反之则不能。
第六，“零差率”销售和强制使用难达预期。
“零差率”销售和强制使用都是对医疗机构行为的要求，实际上可为同一环节。该环节最大的弊端是：政府举办的医卫机构对基本药物实行“零差率”销售和强制使用根本没有积极性。首先是因为基本药物“零差率”损失政府补偿不能完全到位。二是基本药物品种太少，满足不了实际需要，给患者带来很多不便，为此基层医卫机构也流失了不少病源。三是药品统一配送企业常常不能按时并按要求送货，给医卫机构用药带来许多不便。已明文规定政府有补贴的医卫机构对此没有积极性，而无政府补贴的其他医疗机构的态度更可想而知。该环节的最大难题是：基本药物品种数量很难确定，如果过少则不够用，如果过多则政府无力承受，处于两难之中。另外，基本药物实行“零差率”销售后，虽然制药企业与医卫机构和医生的明利益链没有了，但暗利益链依然存在，医卫机构和医生依然有多开高价药的利益驱动。
综上可见，我国现有基本药物的实施方式基本上是一个高度行政化的运作方式。同时传达出两个基本信息：其一，制药企业如果要想产品有更大的市场占有率，必须靠足够的“公关”能力。而如果要有足够的“公关”能力，那么所生产的药品就必须有足够的利润空间。而如果要有足够的利润空间，要么提高药品出厂价格，要么采取低限投料等不正当手段，降低药品质量，或两者兼而有之。其二，药品配送企业要想获得更多的配送费用，就只有首先为那些利润空间大、有“公关”能力的高价制药企业提供快速、优质的配送服务，而那些利润微薄、没有“公关”能力的低价制药企业则很难享受到这种服务。由此可以得出的结论是：如果只是用现有的行政化方式在全国全面推行基本药物制度，我国药物生产和供应所面临的形势将会十分严峻。
笔者始终认为，通过建立国家基本药物制度，让患者用上更多质优价廉的药物，以缓解百姓看病贵的方向完全正确，但实现这一目标的路径必须认真研究。药品是一种特殊商品，既不能采用过度的行政干预方式，也不能采用简单的市场运作方式，应对药品的产、供、销这三个环节全部采用科学的市场运作方式，这有待于业内进一步探讨。
（作者为中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员）
