医改现状与展望
2010-9-4 经济观察报
余 晖：中国社科院工业经济研究所研究员，长策智库总裁
嘉宾
顾 昕：北京大学政府管理学院教授，长策智库首席社会政策专家 刘国恩：北京大学光华管理学院教授，长策智库高级研究员 朱恒鹏：中国社科院经济研究所研究员，长策智库高级研究员
医疗问题如今已经成为全民关注度最高、持续时间最长的话题之一，诸如“看病难、看病贵”的顽疾广受诟病，而有关医疗资源分配不公、基层医疗卫生服务体系不健全、药价虚高等问题的消解之道，也不断进入我们的公共话题。
新医改方案公布一年有余，但我们都知道，顽疾的治愈不会随着一纸方案的发布而在短期内一蹴而就，这需要社会各方的智慧，勇于探索、积极探讨仍然是当下我们的应对之策。本期论坛，就这个话题，我们请来了余晖、顾昕、刘国恩、朱恒鹏四位在这个领域勤奋思考与探索并卓有成就的专家来和我们分享他们的智慧与心得
余晖 加强统筹性和权威性
新一轮医改从2009年4月开始进入政策落定阶段，到现在已过去近一年半的时间，确实到了回顾一下进展情况的时候。事实上，社会各界，包括政府的政策制定者和政策执行者，以及研究机构都非常关注本轮医疗改革的开局是否顺利。
今年我参加了几次有关医改的会议，涉医政府部门都正在启动医改中期评估的项目。国家医改办正在设计一整套医改评估指标，并计划以此为基础对医改中期状况进行评估；卫生部也在跟世界卫生组织合作设计一套指标，对医改进行监测和效果评估；财政部则一直准备和亚洲银行合作，对政府这几年的医改投入效果进行评估。
我们长策智库的医改团队这两年一直在跟踪和调研医改政策的细化和执行情况，也发表了一些相关报告，比如之前我们在《经济观察报》上发表的对地方医改政策的综合评述 （见2010年7月26日第479期，41版），以及公立医院药价虚高 （见2010年8月16日第482期，41版）等文章。前两个月我们还到陕西神木、广东高州和湛江进行了案例研究，相关报告将陆续通过《经济观察报》或别的媒体公开，当然我们的报告还送到了相关部门和高级决策者那里，希望能通过我们的工作影响这项改革，使改革走得更好一些。
关于什么是中期评估，目前还是有争议的。至今为止中央和地方政府有些医改配套方案还没有完全出台，政府投入也还没有完全到位，这时候要看新医改是否产生一些成果，确实有些过早。所以有很多专家提出，这个中期评估应该放到2009-2011年实施方案结束以后再来进行，眼下更重要的任务应该是对政府政策的制定、各级政府财政投入的过程进行监测，跟踪相关部门和地方是不是按照既定的政策去做了，投入是不是落实了。
实际上，我们发现这个过程中已经暴露出很多问题，比如说基本药物招标和零差价政策在30%社区和基层医疗机构推行后，价格反而更高了；药品零差价之后基层医院亏损如何补贴等。另外，虽然选了16个城市进行公立医院改革试点，但至今为止所有的试点方案都没有公开；药事服务费政策更是待字闺中。这样，政策的调整成为必然。医保用药的招标采购办法现在还在征求意见过程中；而基本药物政策的调整，也已经由卫生部转移到国家医改办。
所以，如果按照标准的效果评估的结果链来看，我们现在对医改的评估还处在对“投入”、“活动”和“产出”三个环节的“过程评估”阶段，而对于“结果”和“长期目标”的“效果评估”则可能是2012年和2021年的事。但医改搞了一年多，在座的各位专家认为医改有哪些进展、存在哪些问题不妨回顾和小结一下；同时如果能够提出些对下一步医改的期望和建议，我们今天这个圆桌论坛的也就达到目的了。
从过程的评估来看，在基本医疗保险中的城市居民医疗保险和新型农村合作医疗保险、公共卫生服务均等化和基层医疗卫生服务体系建设这几方面，各级政府确实增加了不少投入，其产出指标应该是可以获得监测数据的。但如果供方市场只聚焦在各类医疗机构，而忽视了医生、医护人员的话是不行的。医护人员完全可以和服务机构分开，是独立的群体，不需要“被事业化”到医疗机构里去任职。尤其是基层社区医院这块，如果可以放开现行政策，使医护人员成为自由职业者，可以自由选择与各类医疗机构合作，则不但可以放活现有各类医疗机构中的人力资源存量，还可以吸引广大的体制外人力资源，从而节省政府对医护人员的培养投入，使提供的社区医疗卫生服务更加完善。
大家的讨论最后必然聚焦于公立医院改革。顾昕教授一开始就提到了其实质是去行政化，这是完全正确的，也符合医改方案中说的 “政事分开和管办分开”原则。管办分开其实很简单，就是要把目前卫生行政部门办公立医院的职能转给地方政府，并按照医改方案的政策促进其法人治理结构的完善；而卫生行政部门主要从事对医疗卫生行业医疗质量和安全的监管。如果既办又管，就是集裁判、教练和运动员于一身，必定扭曲医疗市场的行为，永远无法形成公平有效的市场竞争格局。
但今年4月由卫生部主导出台的公立医院试点意见里，却把卫生部门指导公立医院改革的职能作了全方位的“定位”：第一全行业管理，第二要对医疗服务行业进行监管，第三还要对公立医院内部的运行机制进行管理。这等于在公立医院改革试点意见里把管办不分又放进去了。如果卫生部门不再是公立医疗机构的出资人，它凭什么要管到公立医院内部去呢？这一文件导致地方在公立医院改革方面犹豫不决，必然会阻碍公立医院的改革进程。因此，是时候考虑将公立医院改革的职能转给各级医改办了。
管办不分会影响到医疗服务供给市场无法扩容，从而导致医疗成本上升，使医保覆盖面扩大和医保水平提高的效果严重打折，难以走出“看病难和看病贵”的陷阱。当然还会造成其他的问题，如构成对医保机构购买医疗服务机制形成的障碍，本来医保机构只需要跟医院谈判，但如果管办不分，医保机构还要跟卫生行政部门进行谈判，这是非常困难的。
如果要对下一步医改展望提供什么建议的话，我想有这么几条：第一，需要加强医改工作的统筹性和权威性。这次医改的组织结构一开始是16个部委参加的协调小组，后来是发改和卫生两个组长单位牵头，再后来是由李克强副总理做组长，发改、卫生、财政、人社任四个副组长单位的医改办。但在医改办里，部门之间利益协调还是非常困难。好在现在已经决定为国家医改办配备15个正式的编制，各个地方也会照此执行。这有利于加强医改工作的统筹性和权威性，并提高办事效率。第二，现在在一些关键但依然模糊不清的问题上，如管办分开和基本药物等，亟须负责这项工作的最高领导同志定调子，不然，三年以后的结果评估，可能得分也不会高，而十年后医改的长期目标也恐难以实现。
其实，本轮医改是政府2003年以来建立和谐社会之重要执政理念的第一仗。这次医改，把大家的智慧都集中了过来，开展了广泛的讨论，最后制定出了宏大的改革方案，又主动要求进行效果评估，这是以前的公共政策过程所没有的。我们希望国务院决策层能够尽快发现并果断解决问题，排除部门利益的干扰，打赢这场不能失败的战役！
打破行政化痼疾
顾昕
我今天主要的工作并不是对新医改的成效进行什么评估，主要想谈谈新医改在推进中的一些主要障碍或者困难。不管推进的速度快还是慢，新医改都会遇到一定的障碍，更何况，大家可能经常听到一种说法——医疗卫生体制改革是全球性问题，言外之意是中国的医改如果推进慢的话也不奇怪，给自己找个台阶下。
关于中国医改的障碍，我可以用三个字来概括，叫“行政化”。推进医改的主要方向或者原则，可以用四个字来概括，叫“去行政化”。温家宝总理在教育体制改革中已经提到，关键是去行政化，其实医疗体制改革的道理一样。我们经常说，医改最核心的原则是管办分开、政事分开，这八个字其实就是去行政化。
我们现行的医疗体制是行政化的体系，这个行政化体系体现在方方面面。
首先就是政府投入的问题。我们原来的投入体制是政府财政出钱，按照事业单位体系的运行原则，以事业费的方式下拨。我们国家为了发展医疗卫生事业或是别的什么事业，建立了一些事业单位。事业单位体系是按照行政化的体制运作的，钱自上而下拨，当然最终的钱是老百姓付的。在这一点上，新医改要改什么呢？关键就是要去行政化，不按原来的行政体系拨钱了。政府在医疗卫生领域新的投入方式，就是我们以前一直说的，叫补需方。
需方就是买单、付费的人。需要看病治病的人当然是老百姓；但如果让老百姓在看病治病时直接付钱，这样的医疗体制一定是乱哄哄的。最关键的是要建立一个全民医疗保险体制，让保险机构在老百姓看病治病的时候代替老百姓付钱。在医药费用中，医保机构要付大头儿。现在的新医改正在推进全民医保，让医疗保险机构承担这个职责。所谓政府财政“补需方”，就是财政补贴交给医保机构，由医保机构负责给老百姓买单。其中老百姓看病治病的钱，相当一部分是由政府来出，即政府出钱补贴民众参加医疗保险，从而建立全民医疗保险体制。这个“补需方”是一个新的机制，要建立一个医疗保险购买医疗服务、医药服务的新机制。这是非常重要的。
可是有些人，包括有些专家和政府部门的人贬低其意义，说这不重要，说这反正都是政府的钱，补需方的钱最后也要到医疗机构那里去，直接给医疗机构还是绕一下，结果不都是一样吗？没这个必要，直接补供方，政府建立公立医疗机构为老百姓提供服务不就行了。有人主张说根本不用搞全民医疗保险，干脆国家出钱，搞全民公费医疗，老百姓到公立医疗机构看病治病由国家付账。
这个主张在我看来有一定的问题，补需方是改变一种机制，即建立医疗行业中的市场机制。这个市场机制要定义一下，是由医保机构购买医药服务，不是由老百姓自己掏钱，自己满世界看病，自己鉴别哪个医生好，自己闹明白哪个药好。全世界的医疗卫生体制都没有这样的市场机制；都是要有一个买单者，一个机构买单者。金融行业有机构投资者，医疗行业还没有这个说法，那我就发明一个，叫“机构买单者”，也就是医保机构。它的职责就是当参保者的代理人，代表大家买单。
主张全民公费医疗的很多人实际上是希望政府出钱，老百姓看病治病就不怎么付钱了。卫生行政部门把钱分给公立的医疗机构，嘱咐后者好好为老百姓服务；万一不好好服务，就想办法惩罚，好好服务就评劳模、发奖金。这就是行政化思路，阻碍了新医改的推进。在某些情况下，也混淆了我们对新医改过程中某些地方实践的正确评价和正确认识。
这里我要提到陕西省神木县。大家知道神木号称全民免费医疗，媒体有很多报道，政府部门也非常重视。有一种声音认为这要在全国推开，只要地方政府有钱就搞全民免费医疗，或者全民公费医疗。我们到神木县也做了一次调查，有关调查报告再过几个星期就将出炉。今天简单说一下，神木县的做法的确是政府出了钱给老百姓看病治病买单，这一点没有问题，政府应该这么做。神木也是政府出钱给医保机构，让老百姓看病治病报销比重大了，实际上道理一样。神木做的事与中国其他地方没有什么本质差别，所以我们认为神木做的也是全民医疗保险。
值得注意的是，神木县政府拿这个钱给大家买单的时候是按某种市场机制来买单。给大家提供服务的是谁呢？各式各样的医院，有公立也有民营的。干得好政府就买单，干得不好就不买，说白了政府扮演的角色就是一个团购者。中国的说法是定点医院，外国是签约医院，意思一样，干得不好就取消定点资格，解除签约。神木县做的就是政府出钱买单，但在具体付账的时候采用购买机制，也就是市场机制。这一点我们很多媒体文章并没有提到，或者提得不够，没有受到大家的重视。大家都说政府只要拿钱就OK了，其实不是。如果政府出钱，按照行政化体制做，可能后果非常严重，必须建立新的体制。神木恰恰在这一点上已经先行了一步，这是非常重要的。如果市场化格局没形成，公立医疗机构垄断得厉害，或者就那么几家公立医院，你企图玩团购，这事能办到吗？办不到。
总而言之，我们在推进全民医疗保险的进程中还存在着行政化的思维，给我们造成了一定的阻碍和困扰。当然这不是最严重的，更严重的事是行政化的思维和具体制度阻碍了公立医院的改革。
到今天为止，16个公立医院改革试点城市的改革方案也没有公布。其实应该公布出来，到底改什么让大家看一看。具体改的进展也存在一定的困难，大多数媒体都承认公立医院改革非常难。原因何在呢？很多人说政府补偿不落实，说白了就是政府没给钱。很多公立医院的院长和专家都这么说，卫生口行政领导同志也这么说。
新医改方案关于公立医院改革提出的思路刚才已经说了，即政事分开、管办分开。这两个分开就是去行政化。我们现在的体制是，很多公立医院是由卫生行政部门直属的，卫生行政部门是它们的上级。那些不是其直属的医疗机构，或者民营医院，有人说是后娘养的；而直属医院就是亲娘养的。既然是亲娘，总免不了要给亲儿子一些奶水，这就是公立医院获得的政府补助，或称事业费。简言之，政府行政化拨款体系还存在呢！但这点钱已经很少了，通过这个行政化的拨款拨出的钱，只占全国公立医院收入的8%左右。
接下来就是人事和编制。聘什么人、做什么，要由政府的人事编制制度来管理，公立医疗机构进一个人要打报告。有些地方这方面的改革推进得相当缓慢，地方的院长们埋怨，要进一个研究生，报告打了半年还没批下来，最后这人跑到医药企业去了。还有医院领导层的任命，卫生行政部门有一定的发言权，但各地的一把手可能也有发言权。不管怎么说，这是一种行政化的体系，医院领导在形式上还是要让卫生局任命一下。
薪酬管理也跟行政化的制度有关。政府规定了一堆条条框框，按照人事制度薪酬，每个月大家就拿那个小窄条，其实大家的收入远不止这个小窄条。
公立医院的行政化体系都是普遍存在的现象，这些行政化体系妨碍了公立医院的正常运行，更谈不上发展。这些体制能不能打破，和政府砸不砸钱有关系吗？政府不砸钱难道不能打破这些旧的条条框框吗？
我们最近到广东省高州市进行了考察，人家把这些体制都打破了，至少是突破了。实际上，当地政府以及上级政府并没有明文规定这些体制应该变成什么样，但在现实中，旧的条条框框全突破了。政府也没给钱，人家（高州市人民医院）自己弄的钱盖楼买设备。政府还规定你原来只能做这些手术，不能做那些手术，医院不管，好多手术都做了，做了也没有出事故，最后卫生行政部门还评了奖。卫生行政部门已经发了好几个文件说要在全省全国推广高州的经验，可是折腾很多年就没推广成，为什么呢？
我们仔细一看所有文件和经验总结，就是不提刚才说的去行政化，总是要求各地公立医院去学习高州市人民医院的管理。其实，学习管理哪儿不成？高州市人民医院就是去南航和白天鹅酒店学的服务管理。政府发文件要求大家去学习某一个组织的管理，这不是政府应该做的事情。政府应该做的，是想方设法改革政府与公立医院的关系。公立医院的改革，说到底是政府的改革。这句话，我记得是卫生部长陈竺所说，我不敢掠美。
我们的考察报告把去行政化的重点内容突出出来。高州市正是在去行政化道路上取得了突破，才能取得现有的发展。如果其他地方都在政府与公立医院之间的种种制度安排上取得突破，这些地方的公立医院说不定也能获得类似的发展。当然发展的幅度可能有高有低，发展进度有快有慢，这不奇怪，但改变一下现状是完全可以预期的。所以说，我们认为，公立医院改革现在碰到的障碍主要不是所谓政府投入不足，而是在去行政化这方面，我们的政府以及社会各界投入的关注度太低。我就说到这里。
三评医改
刘国恩
之前余晖说，此次论坛主要是对中国医疗体制改革的进展做一些评估，所以我就“评估”这个主题事先做了一些思考。这里，我大致做三方面的评述：第一是关于宏观体制的评述，第二是关于具体措施的评述，第三是关于具体结果的评述。
我先谈谈对宏观医疗体制的评价。中国医疗体制改革说到底就是要解决13亿人看病就医难的问题。改革开放后，中国百姓医疗服务需求的增长比GDP增长快很多倍。根据现有国家统计数据显示，在医疗服务需求的高增长中，政府并没有负担多少，主要还是由个人承担。如此强劲的医疗服务需求动力告诉我们，医疗服务需求的增长趋势在很大程度上可能不是具体政策或个人意识所能轻易改变的，医疗需求增长有其自身的规律。究其根本，最主要的决定因素还是人类对现代医学技术普及和提高的追求。
但中国百姓的个人收入增长相对滞后，所以问题更显严重。面对不断增长的医疗服务需求，从制度设计来看，无非要解决两大问题。
第一是“买单”。这主要是筹资或钱的问题，相对来说比较容易解决。从2006年到现在，国家通过建立覆盖城乡居民的现代医疗保险制度，取得了明显的效果。虽然难以评判最终成果大小，但和其他几个改革措施相比较，我个人以为这还是成效最佳的一个制度选择。
但仅有良好的财务保障制度还不够，还得解决服务提供的瓶颈问题。服务如果供不应求，不仅会直接导致短期的看病困难，还会推动费用的长期增长。所以要进行供应体制的改革，使其能够对市场变化进行灵活及时反应，吸引和调动社会资源进入医疗卫生领域，满足百姓不断增长的医疗服务需求。但在这个问题上，目前为止其改革的进展还比较缓慢，这自然与现行卫生体制的计划性和行政化高度相关。
为了有效提高医疗服务的供应能力，必须解决两大投入要素问题。一是资金。要么财政投资，要么社会融资，两者都得有政府的大力支持，但方式不同。要靠财政投入使公立医院的发展壮大既不现实，也无效率。政府不能出资金，可以出政策，创造条件鼓励社会资源发展医疗卫生事业。事实上，国务院医改方案里已经写得非常清楚：“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”、“鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构”。二是医务人员。这可能是当下中国医疗卫生事业面临的最大问题，如何避免医务人员的流失，鼓励优秀的学生学医，让优质的医生资源在全社会流动，都是制约目前中国卫生事业发展的关键问题。同样地，解决这些问题的原则已在国务院医改方案中有了明确的定位，其中最有意义的莫过于许可医生多点执业。这把200多万医务人员从单位桎梏中解放了出来，必将从根本上调动广大医生的积极性。现在的问题是地方政府如何正确解读国家的医改方案并及时付诸地方实践。各地改革的力度和时间进度差异较大，难以全面评价。
第二方面的问题是当个人资源约束条件改善后，人们的行为将可能随之改变。这里包括两种行为：一个是居民的就医行为，一个是医生的行医行为。从居民行为来看，如果有了更好的医疗保险，将会改变居民的健康行为和医疗需求，即可能面临“道德风险”。所谓健康行为的改变是指人们有了保险后，可能会弱化主动维护健康的意识和行为；医疗需求的改变是指在看病就医时，因为有保险分担费用而降低了自我的成本意识，从而导致对医疗服务的“过度”消费。所以，从医保的制度层面看，其挑战在于如何在深化医保制度的同时，开展更具有创新的筹资和付费手段的改革，使责权对等，约束可能因医保而产生的过度医疗的“道德风险”。我觉得目前医保还没有在这个方面有所突破，当然这也许是时间问题。
从医生的行医行为考察，因为有了“第三方”——医保，买单的力度更大，也同时减轻了同情病人个人自付的压力，可能会加剧医生开“大处方”的行为。新的医保制度需要着力探索如何促进行医行为理性地改进。因此，支付手段改革是关键。支付手段的改革目前并没有得到足够的重视。在现行体制下，这可能还不能完全归咎于医保机构职责的缺失，因为好多方面他们也管不了，整个医疗卫生系统的行政化程度还很高，决策中部门利益考虑太多，社会利益考虑太少。中国当下要进一步深化医改，必须要有强有力的领导力和作业机制，高层领导的决策判断一定要明确果断，才可能减少不必要的争议纠缠，避免浪费时间和丧失改革良机。
第二评是关于这次医改的五个具体措施方面。2009年4月6日的国家医改方案提到近期五大措施，推进基本医疗保障制度建设、促进基本公共卫生服务逐步均等化、健全基层医疗卫生服务体系，以及建立基本药物政策和推进公立医院改革。
首先，关于基本医疗保障，其实现方式是建立覆盖全民的医疗保险制度。这与全民免费医疗的“大锅饭”模式根本不同，这是基于政府财政“补需方”惠及全民并责权对等的一种模式，有激励、也有制约，最本质的是改变了自上而下的行政配置资源方式，建立了自下而上的国民参与资源配置的机制，因为服务好坏决定了一个医疗机构的主要资金来源，而不再是行政划拨。我给一个“最高分”。
其次，关于公共卫生逐步均等化，通过财政转移支付，实现全国公共卫生逐步均等化，也是不错的制度安排，我打“良好分”。
第三是加强社区医疗服务机构的建设，包括农村，这也没有什么大的问题，我给一个“中等分”，其主要原因在于，当下中国的基层医疗体系更稀缺的是优质医务人员，而要壮大基层队伍，定向培养当然重要，但中国的发展和社会进步必然促进更灵活的个人就业和劳动力市场，因此最有效的办法已不再是行政指定手段，而是如何尽快推进医生多点执业，使其可以自由流动、自我选择、社会共享，这样一定有利于优质人力资源的向下流动。
再有是基本药物政策。大家知道，该政策在地方试点工作中遇到了相当大的各种阻力。上世纪70年代，世界卫生组织倡导基本药物政策的时代背景主要是为了确保落后国家地区最基本药物的供给，目的是确保“底线”。而中国目前已不再是缺医少药为主要问题的年代，三大基本医疗保险的一般用药目录已远远超过了基本药物的范围，如果再反过来实施限制性的基本药物政策，确实有些令人费解，遇到阻力也在情理之中。因此如果打分，我看“得分困难”。
最后是公立医院改革，这是医改的难点、重点，涉及到接近两万家医疗机构的体制改革问题。在中国，国企改革已经给了我们很多经验和启示，虽然我们都知道改一定比不改好，但不太知道如何改，共识不高，因为涉及到太多的责任、利益、权利的再分配。所以评分呢，我看只能给个“不定分”。
第三评是关于医改结果。这可以从三个重要的结果维度进行分析：可及度、成本、质量。
首先，我们要考证的是居民获得医疗服务的可及度方面，这包括了财务的可及度和服务的可及度有无提升。以前一次住院花15000元，老百姓付90%，现在同样的15000元，医保出50%，个人出50%，这就是非常具体的财务可及度的提高。再有就是所谓的物理可及度，即人们获得医疗服务的方便程度。我以为最好的办法，就是通过直接调查百姓的候医时间是否减少、就医条件是否改善等。这样的评估维度也简洁、实在、易操作，并且一目了然，没有必要搞庞大的系统评估指标体系。
其次是成本。任何国家能够给国民做什么，不能做什么，一定受到其发展阶段所有资源的制约。通过这次医疗制度改革，医疗总开支可能上升多少，能够上升的幅度有多大等都是应该研究考虑的重要经济问题。如果从GDP所占比重看，现在中国GDP的4.8%用于医疗卫生，目前全球平均是9%左右，如果以此为参照的话，中国就会有相当大的上升空间。当越来庞大的GDP资源配置到医疗卫生时，这个问题就越来越成为国家宏观经济发展的资源配置问题了。因为在总资源一定的时候，更多的卫生投入就意味着其他部门投入的相对减少，比如教育、国防、农业等。寻找这个问题答案的关键在于考证卫生投入的回报是什么。卫生投入的回报无非两大方面：国民健康本身的内在价值和健康作为人力资本对经济增长的贡献。
对此，我可以跟大家分享一个我们近期的研究报告。大家知道，在全球应对经济危机的各种努力中，讨论最多的一个问题是如何改变中国的经济发展方式：转变出口依赖为内需拉动的增长模式。我们最近完成的这项实证研究，是根据国务院城镇居民基本医疗保险连续3年的跟踪调查数据，以2007年为基线，2008、2009年为跟踪年份对近三万的调查人群进行了医保状态和家庭内需增长关系的分析。因为各地医保覆盖进度的差异，“产生”了在3年中保险状态改变的不同人群，为我们的比较分析提供了一个“自然实验”。结果显示：从无保险到有保险，因为降低了医疗风险的后顾之忧，家庭内需平均提高了近10%；进一步分析还发现，该影响对低收入家庭最大。
最后要考察的是质量：医改之后，医疗服务质量有没有提高？随着社会不断进步，医疗服务的质量一定逐步升级，大家对医疗品质的关注和要求也越来越强，现在的发达国家和不发达国家对医疗品质的重视程度和相关政策执行力度之间就存在显著差别。例如，近年来，美国连续发布了若干关于用药不当导致的疾病负担和死亡的研究报告，引起了美国和国际机构对此问题的极大关注，从而推进了药品管理和合理用药相关政策制度的完善。同样的用药不当问题可能在中国更严重，但我们所知道的真实数据和实证研究非常少，更缺乏相应的科研队伍推动该领域的研究。无论如何，医疗服务质量将越来越成为我们更为重视的方面，应该纳入到医改评估的结果指标维度中。
我关于中国医改的“三评”基本上就简要谈这些，有具体问题再阐述。
医改制度设计尚待完善
朱恒鹏
简单说一下我个人的观点，首先我同意刘国恩教授对医改五个方面的评价。全民医保推进方面我也认为是可以算“优秀”，尽管还有一些不尽如人意的地方，比如付费机制，但在发展水平和医保推进的时间上，还是令人满意的。公共卫生方面我个人认为做得也不错。社区卫生服务建设，我和刘国恩教授的看法基本一致，认为做得也还可以。不过需要强调一点，在社区卫生服务机构建设方面政府投入了不少钱，但投的地方对不对，钱花得是不是有效果、有效率，还需要进一步观察。关于公立医院改革和基本药物制度建设，我个人认为公立医院改革基本上是尚未真正启动。基本药物制度实施是今年医改工作的重点，新医改方案设计的基本药物制度的核心是统一采购、统一配送、零差价销售。不过我的调研表明，推行基本药物制度困难很大，绝大部分地区实际上是没有推行。
基本药物制度本身就比较尴尬。上世纪70年代我们需要这样一个制度，现在我们已经完全摆脱了药品短缺境况，绝大多数药品不但不存在短缺问题，反而是生产能力明显过剩。另外，目前设计的基本药物制度存在制度性缺陷，其中最明显的是零差价制度。只要坚持所谓的零差价，基本药物制度就不可能真正推行开来。这样的制度设计完全违背基本的经济学原理。
我们经常听到这样的说法：“药品流通中间环节过多、层层加价推高了药价”，《新京报》最近报道北京市2010年药品公开招标的文章《北京医保医院年内同药同价 为患者节省药费30亿》中写道：“中间环节过多，是药价虚高的症结所在。（北京市）政府统一的采购平台只接受药品生产企业投标，拒绝药品经销商参加，免去了药品从生产线到批发、代理商环节的中间加价。”这是典型的缺乏经济学常识的说法。许多政府官员、媒体文章如此说，许多人也不假思索地接受了这种说法，却没有静下心来考虑一下这种说法的荒谬。
如果 “流通中间环节多、层层加价”就能够推高商品的零售价，这世界上买卖就太好做了。每天早上我到批发市场上一元一斤批发500斤黄瓜，加价卖给顾教授、顾教授再加价卖给余教授、余教授再加价卖给刘教授，如此层层加价，把黄瓜的零售价推高到了20元一斤。这样一年下来，我们几位就发大财了。另外，以后咱们国家出口商品不要直接出口，先在国内多环节流通，层层加价，把价格推得高高的，再出口给美国人，用不了几年，我们GDP就赶上美国了。我这样一说，大家是不是感到荒唐了？
一种商品，不管它是药品还是其他商品，最终的零售价取决于市场需求和市场结构。一些商品，比如食品，是比药品还重要的生活必需品，这类商品消费者需求缺乏价格弹性，如果没有选择，高价也得购买。但是我们知道馒头的价格并不高，不是因为它不重要，而是因为满大街都是馒头铺，高度竞争性使得没人能够把馒头价格抬得“虚高”，药品道理完全相同。中央电视台报道的芦笋片的案例形象地说明了药价虚高的根源：芦笋片出厂价只有15.5元，湘雅二院却卖到了213元，患者跑遍了长沙的药店，却买不到这种药品。一个零售价达到出厂价14倍的药品，药店为何没有销售？卖给医院的同时也卖给药店，药厂何乐而不为？原因很简单，医院不同意药厂卖给药店。目前公立医院控制了药品销售80%左右的市场份额，为了保住这80%的市场份额，药厂不敢也不愿意得罪医院。一个药品若能够在药店销售，高达13倍的批零加价根本不可能维持。
因此，“药品流通中间环节过多、层层加价推高了药价”这种说法完全是颠倒了因果关系，正确的说法应该是“公立医院垄断了药品零售市场，导致了药品零售价格虚高，零售价格与出厂价之间形成了巨大的差价空间，能够允许药品流通环节多，并且层层加价。这巨大的差价给各级经销商提供了生存空间，反过来，各级经销商又和相关利益集团结成利益同盟，维护虚高的药品价格”。如果消除了公立医院的垄断地位，虚高的药品零售价格就不可能再维持，那么零售价格与出厂价之间的差价空间也就被大大压缩，“环节多、层层加价”也就无法再维持，低效率的经销商会被竞争淘汰。因此，解决药品价格虚高问题不应该从流通环节着手，而是应该从破除零售环节的垄断入手。
违背基本的经济学原理使得许多制度设计存在根本性缺陷，由此使得这些制度缺乏可实施性，即使强行实施了，也达不到政策设计意图。比如药品政府集中招标采购制度，政策意图是控制药价，然而实际实施结果却事与愿违。有种解释说该制度实施效果不好是因为其只招价格，不招数量，没有实现量价挂钩。
不少人告诉我，招标是个好制度，招标就是团购，如今连老百姓装修房子都在网上搞“团购”，集采量越大价格越低，为什么药品就不能量价挂钩呢？肯定能！一定能！问题是，医疗机构自愿联合在一起团购或者联合招标采购能实现量价挂钩，但是政府部门强制实施药品政府集中招标采购，剥夺医疗机构的品种选择权和价格谈判权等权利，就做不到量价挂钩，除非实行计划经济（实质是强制命令经济）。
原因很简单，招标的基本原则是谁采购谁招标，也就是谁买单谁招标。试想，如果老百姓装修房子买地板，由政府来搞集中采购，政府机构说了算，而不是最终买单的老百姓说了算，老百姓会接受这样的集采吗？会同意量价挂钩吗？投标的供货商也很清楚这一点，那报价也当不得真的。最终的结果还是老百姓和供货商自主议价。如果要坚持药品政府集中招标采购制度，同时不允许二次议价，并且要做到量价挂钩，那就只有实行计划经济。
当然目前的药品集中招标制度不一定需要废除。但是也不要打算把它做实了，不要打算把它做成真正的招标采购制度，这个制度的最大作用是形成类似于上交所、深交所那样的竞价机制，由此形成市场参考价，比如说最高零售指导价。
再简单说一说公立医院改革。公立医院改革的关键是 “管办分开”，这一点顾昕教授刚才已经谈过了。许多人说“管办分开”没有现成的模式可以借鉴。在我看来，实际上有两个很现成的可借鉴的例子：第一个是药监局和医药企业的关系，药监局是药品市场的监管者，但不是医药企业的行政主管部门。2000年前不是这样的，当时各省份的药品管理局和国有医药企业多数是“一个机构、两个牌子”，是典型的“管办不分”。2000年两者管办分离，做得很好，公立医院的管办分开为什么不可以学习这一做法。第二个例子是证监会和上市公司的关系，证监会是证券市场的监管者，但不是上市公司的行政主管部门。两者监管和被监管的关系摆得很正。
不管是对证券市场而言，还是对医疗服务市场或者对药品市场而言，有效监管并不需要监管者对被监管者拥有人事任免权、投资审批权等行政权力，甚至连行政处罚权都不是必需的。监管者只要拥有监察权和公开及时披露监察结果的权力，就可以对被监管者形成有效制约。当然，这种信息披露能否对被监管者形成有效制约取决于监管者的公信力，如果社会公众相信监管者披露的信息是全面、真实、可靠的，其监管的有效性就有保障。
事实上恰恰是管办不分导致监管无效。试想，如果公立医院的院长由卫生行政部门任命，卫生行政部门是否能够及时处理并公开公立医院的不当行为？要知道在这种情况下两者是“一荣俱荣、一损俱损”的，公开院长的不当行为即意味着公开说卫生行政部门用人不当。此时，作为监管者的卫生行政部门更有可能是包庇而不是揭露公立医院的不当行为。
管办不分加上公立医疗机构垄断医疗服务市场，对医保资金的有效率使用构成了很不利的影响。医保机构作为付费方，对医疗机构的最有效制约是取消其医保定点资格，在管办不分加公立医疗机构垄断医疗服务市场的格局下，不管是社保机构还是卫生行政部门都不太可能实际拥有这种权力，甚至连谈判权力都很有限。
新医改刚刚实施一年，绩效评估还很困难。不过新农合从2003年开始试点，到现在已经7年了，可以做一下绩效评估了。我们可以看一看实施新农合后农民的医疗负担是不是下降了，不但要看相对数也就是医疗费用自付比例，也要看绝对数即自费额或者自费额占家庭收入的比重，更要看看健康水平是否有所提高，患者的治愈率、生命质量以及生存时间等等。
