地方医改方案评述（下）
2010年07月31日 经济观察报
顾昕 余晖 熊茂友 王颵
初步建立国家基本药物制度
我国1979年已加入世界卫生组织(WHO)的基本药物行动计划，但直到1996年才首次发布国家基本药物中成药和化学药品目录。相当长的一段时间内，基本药物制度在我国仅仅是一个概念，并未作为一种公共政策得到推行。
此次新医改将基本药物制度的建立作为医药卫生体制五项重点改革之一，其重要性可见一斑。下文从三个方面就各省份的有关制度安排进行比较。
首先，建立基本药物目录遴选调整管理机制。国家《医改实施方案》要求 “制定国家基本药物遴选和管理办法。基本药物目录定期调整和更新。2009年初，公布国家基本药物目录”。卫生部等九部门根据《医改实施方案》要求，于2009年8月18日才发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，正式启动了国家基本药物制度建设工作。
各省份医改方案在基本药物目录的遴选上做法较统一，均要求根据国家基本药物制度实施意见、基本药物目录管理办法和基本药物目录，结合疾病谱变化和基层临床用药需求，制定各省基本药物目录，并根据实际情况定期调整。稍有特色的是，青海、西藏分别计划在该省份将符合国家标准的部分中蒙药、藏药纳入基本药物目录。
其次，初步建立基本药物供应保障体系。对于建立基本药物供应保障体系，国家《医改实施方案》分别从两个方面做出了具体要求。
关于基本药物的供应，国家《医改实施方案》要求：①推动药品生产流通企业兼并重组，发展统一配送，实现规模经营；②鼓励零售药店发展连锁经营；③完善执业药师制度，零售药店必须按规定配备执业药师为患者提供购药咨询和指导；④政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送，参与投标的生产企业和配送企业应具备相应的资格条件；⑤招标采购药品和选择配送企业，要坚持全国统一市场，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争，药品购销双方要根据招标采购结果签订合同并严格履约；⑥用量较少的基本药物，可以采用招标方式定点生产；⑦完善基本药物国家储备制度；⑧加强药品质量监管，对药品定期进行质量抽检，并向社会公布抽检结果。
关于基本药物的定价，国家《医改实施方案》要求：国家制定基本药物零售指导价格。省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，其中包含配送费用。政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售，鼓励各地探索进一步降低基本药物价格的采购方式。
有26个省份方案内容在基本药物供应与定价方面与国家要求大体一致。
有两个省份(广西、江西)医改方案在加强农村药品监管、供应上提出了新目标。
有两个省份(北京、江苏)在基本药物的物流信息化管理和基本药物的生产、监管上有进一步的提法。
最后，建立基本药物优先选择和合理使用制度。国家《医改实施方案》要求：①所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物，不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定；②从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物；③卫生行政部门制定临床基本药物应用指南和基本药物处方集，加强用药指导和监管；④允许患者凭处方到零售药店购买药物；⑤基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。
在上述方面，所有省份医改方案均与国家一致。
总体来说，在基本药物制度方面，各省份医改方案基本上是照抄国家医改方案中的原则性表述，在明确这一制度的具体落实措施上乏善可陈。在具体的实践中，各地普遍反映，基本药物制度的落实遭遇重重困难。公正来说，根源在于目前的制度设计本身存在着大量模糊和不切实际的内容，主要表现在如下几个方面：
首先，基本药物目录与基本医疗保障体系的药品目录究竟是什么关系？医改的方向之一就是走向全民医保，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，为基本医疗服务筹资。基本医疗服务自然应该广泛而大量地使用基本药物，因此国家《医改方案》明确提出要将基本药物全部纳入基本医疗保障体系的药物报销目录。
现行的三大公立医疗保险制度，其药品可报销目录中均囊括了 《国家基本药物目录》中所有的治疗性用药。既然如此，各地需要进行的，只不过是在各自城乡基本医疗保障体系的用药目录中进行更新调整。既然各地城乡医保用药目录都在更新，还有必要劳民伤财，单独编订基本药物目录或对基本药物目录进行更新吗？
其次，有关基本药物使用的政策措施不明。事实上，公立医疗机构正在大量使用“基本药物”，只不过是更多地使用“基本药物”中价格偏贵的产品而已，而这种现象的产生正是由于公立医疗机构“以药补医”和“药价虚高”的制度结构所致。
国家《医改方案》对根除“以药补医”的治标治本之道均没有加以明确，而是倾向于采用行政化的方式来 “规范”(其实是“强制”)公立医疗机构对基本药物的使用。国家《医改方案》第七条明确：“城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。”
这其中，“全部配备、使用”的措辞可有两种解释：其一是基层医疗卫生机构只能使用(销售)基本药物，不能使用(销售)其他药品；其二是这些机构应全部备齐基本药物，不能缺货，但也可以使用(销售)其他药品。如果依照第一种解释来执行，而基本药物目录中的药品种类又不够多的话，那么基层医疗卫生机构的用药选择权就会降低，这不利于吸引患者“小病进社区”，也不利于调动基本医疗卫生机构的积极性。除非各地将基本药物目录扩大，让基本药物的品种足够多，同目前当地基层医疗卫生机构使用的药品范围大体一致，第一种解释方可具有操作性。但如此一来，一切都没有改变，何必“规范”(“强制”)呢？实际上，在如何“规范”(“强制”)上，各省份有关方案都没有或者不可能给出详细的说明。
至于有关使用比例这条规定，国家《医改实施方案》也没有给出明确的实施措施。其落实恐怕要同公立医院的改革结合起来，关键在于比例的高低如何确定。定高了，将极大限制公立医院以及患者的用药选择权；定低了，就没有实质意义。问题的关键不是公立医院是不是使用基本药物，而是公立医院究竟使用基本药物中哪些公司生产的品种。笼统盯住所谓的“使用比例”，并不会带来实质性的改变。
绝大多数基本药物都会有多家公司生产，价格自然有高有低；即便是同一家公司生产的产品，其批发价也会因流通渠道不同而不同。在目前“以药补医”的制度结构中，公立医院一来倾向于使用价高的产品，二来情愿从价格较高的渠道进货，这就是公立医疗机构“药价虚高”的现象。造成这种现象的根本原因，在于政府对公立医院实施药品加成管制，即规定其药品加成率最高只能15%。这项管制造成公立医院唯有采购并使用高价药品，方可获得一定的收益。如果不解除这项管制，公立医院药价虚高的现象就永远不能根除，那么无论如何规范使用，基本药物制度都无法落实。
再次，基本药物的集中招标采购如何进行，在各省份也是一笔糊涂账。既然所有的基本药物都纳入了各地城乡的医保用药目录，而针对所有公立医院(以及民办非营利性医院)，医保用药的使用都必须经过集中招标，那么是否有必要单独针对基本药物实行特定的集中招标？如果一定要搞基本药物的单独集中招标，其制度框架与其他药品的集中招标有何区别？对此，无论是国家《医改方案》还是各省份的医改方案，都没有给出清晰明确的阐述。
最后，关于基本药物零差率销售政策的实施，各省份在医改方案中没有明确的说法，在具体的实践中也是举步维艰。依照这一思路，既然药品加成政策有问题，那么索性不让公立医院药品加成，不就万事大吉了吗？但是，医院进了药，哪怕是拆了封，也付出了劳动，不让加成，不符合人类劳动的规律。
更何况，由于政府对医疗服务的价格实行管制，对体现人力投入的医疗服务都从低定价，药品收入(尤其是门诊药品)是维持公立医院正常运行(尤其是支付人力成本)的主要财源之一。在实施药品零加成之后，药品收入一旦丧失，公立医院根本无法运转，于是政府必须想办法从其他渠道补偿公立医院。只不过加成的付账者从老百姓换成了财政或者医保基金。老百姓(和医保基金)表面上受益了，因为药价好歹降了15%，但在目前的制度架构中，这只是在虚高的价格水平降低了15%。造成公立医院药价虚高的制度结构没有改变，仅仅实行药品零差率，是无济于事的。
在这样的情况下，各地政府(尤其是财政)自然会担心药品零差率政策的实施会给财政挖出一个无底洞。所以即便是财力雄厚的各省份，也不敢在其有关方案中明确基本药物零差率政策的实施步骤，也就再正常不过了。
健全基层医疗卫生服务体系
国家《医改方案》就健全基层医疗卫生服务体系提出的要求如下：“加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，用3年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务”。在此基础上，国家《医改实施方案》从四个方面出发，对基层医疗卫生服务体系的健全提出了具体举措。
首先，加强基层医疗卫生机构建设。国家《医改实施方案》要求：①三年内建设2000所左右县级医院，使每个县至少有一所县级医院达到标准化水平；②完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准；③2009年，全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院，每个县1-3所；④支持边远地区村卫生室建设，三年内实现全国每个行政村都有卫生室；⑤三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站，中央支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设；⑥鼓励社会资本兴办基层医疗机构。
有20个省份医改方案将国家要求具体化。这些省份在建设县级医院、建设乡镇卫生院、扩建乡镇卫生院、建设边远地区乡村卫生室、新建城市社区卫生服务中心等方面提出了符合各省份实际的量化计划，其他举措则与国家基本保持一致。
有3个省份(江苏、北京、湖南)方案在具体化国家要求的同时，在资金的来源、调配、使用上提出了新的思路。江苏方案要求利用国债项目资金加强基层医疗卫生机构建设，同时继续加大政府投入。北京要求规范公用经费项目与补助办法，进一步完善政府举办的社区卫生服务中心 (站)“收支两条线”和绩效考核制度。湖南计划通过政府集中采购配置基本医疗设备，并设立购置设备的资金标准。
有两个省份(安徽、贵州)在具体化国家要求的同时，探索在基层医疗卫生机构实行一体化管理。
有3个省份(广西、广东、山东)的方案除具体化国家要求外，提出了加强中医的举措。
黑龙江鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医，并计划对社会力量提供基层医疗卫生机构的公共卫生服务采取政府购买服务等方式给予补偿。对其提供的基本医疗服务，通过签订医疗保险定点合同等方式，由基本医疗保障基金等渠道补偿。这是非常具有特色的。
事实上，在全国各地，目前存在着一种将城乡社区卫生服务体系全盘国有化的倾向，或者至少各地政府财政“补供方”的资金向公立社区卫生服务机构倾斜，使所有面向社区的民营医疗机构遭遇到前所未有的不公平竞争环境。如何应对这一新的局面，唯有黑龙江省的医改方案给予了正视，并提出了值得肯定的探索之道，而其他各省对这一问题的严重性缺乏清醒的认识。
其次，加强基层医疗卫生队伍建设。国家《医改实施方案》要求：①制定并实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划；②完善城市医院对口支援农村制度，每所城市三级医院要与3所左右县级医院 (包括有条件的乡镇卫生院)建立长期对口协作关系；③继续实施“万名医师支援农村卫生工程”，采取到城市大医院进修、参加住院医师规范化培训等方式，提高县级医院医生水平；④落实好城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策；⑤鼓励高校医学毕业生到基层医疗机构工作，从2009年起，对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。
有18省份与国家要求基本一致，且均具体化了本省份关于基层医疗机构医务人员培养数量。
有4个省份(甘肃、天津、重庆、宁夏)达到国家要求的同时，在设计培养基层医疗机构医务人员，鼓励现有医务人员开展基层医疗卫生服务工作的激励机制上有新探索。
有4个省份 (黑龙江、北京、广西、河南)除满足国家要求外，在对基层医疗机构医务人员培养机制上有新探索。
有4个省份也达到了国家要求，并在基层医疗卫生机构人员配置上有新探索。安徽规定60%的乡镇卫生院和社区卫生服务中心设1个标准化中医科，设1名以上中医执业医师或中医专业本科毕业生。内蒙古规定落实自治区关于城市社区卫生服务机构配备全科医生和公共卫生医师的有关要求，全科医生与护士按1∶1比例配置。江西规定2011年，城市每万人口3名全科医生、农村每万人口2名全科医生。贵州规定力争80%的社区卫生服务中心至少有一名全科医生。
但是，无论是中央的医改方案还是地方的医改措施，在培训基层和社区医疗卫生机构人员方面，都几乎没有提到对现有民营诊所就业的医卫人员的全科化培训。面对民营诊所数量占全国基层医卫机构总数近60%的事实，这是非常遗憾的事。
再次，改革基层医疗卫生机构补偿机制。国家《医改实施方案》要求：①基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿；②政府按定额定项和购买服务等方式补助基层医疗卫生机构；③基层医疗卫生机构提供的医疗服务价格，按扣除政府补助后的成本制定，药品零差价后，取消以药补医，不得收受折扣；④探索对基层医疗卫生机构实行收支两条线等管理方式；⑤政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，补助标准由地方人民政府规定。
各省份医改方案与国家方案无较大差异，在补偿机制上基本遵照国家要求，在对基层医疗机构公共卫生服务的补偿数额上给出了结合各省份实际的量化标准。
但对于基层医疗卫生机构从事的基本医疗服务，各省份普遍没有给出任何具体的补偿原则。在这一点上，国家《医改实施方案》提出了两个思路，其一是将基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务纳入医保，由医保机构代表参保者购买服务；其二是实施 “收支两条线”、“药品零差价”，由卫生行政部门负责基层医疗卫生机构的财务管理。
这两种思路是完全不同的思路。即便这两种思路在中国都有存在的可能性和合理性，但是其适用范围和情形应该是有所不同的。例如，前者应该适用于基本医疗保障体系业已发达，经济发展水平较高，人口较稠密，医疗服务机构较多并且容易展开竞争的地区。而后者较为适用于经济发展水平较低、人口不密集、交通较为不便、社会资本不愿意进入的地区。值得注意的是，无论是国家版还是地方版的医改方案，对这一重要问题都没有哪怕是原则性的指导意见。
最后，转变基层医疗卫生机构运行机制。国家《医改实施方案》要求：①基层医疗卫生机构推广使用基本药物；②乡镇卫生院要转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗，城市社区卫生服务中心和服务站对行动不便的患者要实行上门服务、主动服务；③鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度；④全面实行人员聘用制，建立能进能出的人力资源管理制度；⑤完善收入分配制度，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。
各省份医改方案与国家要求一致，在各项制度建设的细节上没有给出进一步的说明。实际上，无论是社区首诊制还是双向转诊制，各地的试点已经多年了，但普遍存在推进不力的情形。究竟是新制度的设计有问题，还是新制度与旧制度的冲突难以解决？如何在这些新制度的实施上取得突破？对这些问题，各省份医改方案不予正视，更谈不上加以回答。这里有必要再次重申，依照国家《医改方案》的指导性原则落实各项制度的进一步安排，理应是各省份政府的职责，但是在各省份医改方案很少能看到这一职责的履行。
基本公共卫生服务均等化
基本公共卫生服务逐步均等化，是指无论性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，城乡居民都能平等地获得基本公共卫生服务。从保障国民健康权益的角度看，它意味着人人享有相同的权利。实现基本公共卫生服务均等化，目标是保障城乡居民获得最基本、最有效的公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，最终使广大居民不得病、少得病、晚得病。国家《医改实施方案》从扩大公共服务覆盖面，增加公共服务项目，加强公共服务能力、保障公共服务经费四个角度出发，对促进基本公共卫生服务均等化做出了具体要求。
首先，基本公共卫生服务覆盖城乡居民。国家《医改实施方案》要求：①制定基本公共卫生服务项目，明确服务内容；②从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理；③定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务；④普及健康知识，2009年开设中央电视台健康频道，中央和地方媒体均应加强健康知识宣传教育。
各省份方案与国家要求基本保持一致，只是在居民健康档案建档率上有数字差异。
其次，增加国家重大公共卫生服务项目。国家《医改实施方案》要求：①继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目；②从2009年开始开展以下项目：为15岁以下人群补种乙肝疫苗，消除燃煤型氟中毒危害；农村妇女孕前和孕早期补服叶酸等，预防出生缺陷；③贫困白内障患者复明；农村改水改厕等。
各省份医改方案在15岁以下人群乙肝疫苗接种数量、农村孕妇服叶酸数量、为白内障者进行免费康复手术的数量上制定了具体计划。其中，北京方案将服用叶酸的孕妇对象从农村妇女扩大到全市所有孕妇，并且北京在儿童保健、老年人保健等方面增加8项公共卫生服务项目；江西还计划对唇腭裂患者进行免费康复手术。
再次，加强公共卫生服务能力建设。国家《医改实施方案》要求：①重点改善精神卫生、妇幼卫生、卫生监督、计划生育等专业公共卫生机构的设施条件，加强重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力；②积极推广和应用中医药预防保健方法和技术；③落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。
各省份医改方案均与国家要求保持一致。天津方案还要求对承担应急救治任务的医院给予专项补助。
最后，保障公共卫生服务所需经费。国家《医改实施方案》要求：①专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公用经费和业务经费由政府预算全额安排，服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理；②按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务，提高公共卫生服务经费标准；③2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。
各省份方案要求与国家基本一致，江苏、陕西、广东在经费安排上略高于国家要求。
总体来说，在公共卫生方面，各省份医改方案在如下两点上有所欠缺。其一，对于推进公共卫生服务均等化的理解有欠深入，简单地理解为在各自省份之内整齐划一地提供公共卫生服务。其实，公共卫生服务均等化的关键，在于通过不均等的方式，将公共资源向公共卫生服务薄弱的地方倾斜，最终实现公共卫生服务水平的均等化。其二，各地对于公共卫生服务的体制改革未置一辞。实际上，目前在不少地方计划免疫系统频频出现问题，恰恰说明公共卫生体系的强化，并不仅仅是增加投入的问题。
推进公立医院改革试点
2010年2月21日，《公立医院改革试点指导意见》发布，公立医院改革试点正式启动。国家已经确定了上海、鞍山、镇江、厦门、潍坊、洛阳等16个城市作为国家联系的公立医院改革试点城市。本文从国家《医改实施方案》要求角度出发，对三个方面的意见要求做分类对比。
首先，改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。国家《医改实施方案》要求：①鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式，界定公立医院所有者和管理者的责权；②完善医院法人治理结构，推进人事制度改革；③建立住院医师规范化培训制度，鼓励地方探索注册医师多点执业的办法和形式；④强化医疗服务质量管理，实行同级医疗机构检查结果互认；⑤探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度；⑥严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制，全面推行医院信息公开制度，接受社会监督。
有26个省份医改方案要求与国家要求大体一致。
有3个省份(云南、福建、黑龙江)除达到国家要求外，在加强公立医院运行监管上做出了新的探索。
北京方案首提公立医院准公益性，要求按照公益性、准公益性和经营性三个方向，实行不同的人事制度、投入机制、运行模式和考核评价制度。
值得注意的是，在不少省份中，推进医疗卫生体制改革并不是最近的事情。但是，将其最新的医改方案与其以前的医改文件进行比较，也能发现一些令人深思的现象。早在2003年11月2日，浙江省人民政府就颁发了《关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》(浙政发[2003]39号)，其中关于公立医院的改革，有很多值得肯定的新颖探索。然而，在2009年9月下旬制定的《中共浙江省委、浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见关于深化医疗卫生体制改革的实施意见》(浙委[2009]81号)中，却看不到这些具体而有力的措施，也未看到对6年前医改措施实施情况及其效果的大致评估。
其次，推进公立医院补偿机制改革。国家《医改实施方案》提出：①逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道；②政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等；③严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为；④推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣，医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决，药事服务费纳入基本医疗保险报销范围等9项要求。
除福建、北京、天津、宁夏4省份外，其余26省份方案要求与国家要求基本一致。其中，福建医改方案在医疗服务价格形成机制上有特殊要求，即探索医疗机构销售药品在批零差率不突破15%的前提下实行差别差率的加价政策，分期分批理顺医疗服务比价关系，适当提高床位费以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查和治疗价格；北京方案在医疗服务评价体系上做出了探索，要求建立以医疗质量、费用控制、就医秩序和患者满意度等为重要指标的评价体系，实施以公益性为核心的公立医院绩效考核制度，推进实施以服务质量和岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度。天津2009年的医改实施方案以及宁夏则未对公立医院补偿机制改革提出要求。
最后，加快形成多元办医格局。国家《医改实施方案》要求：①省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备配置和主要功能；②积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构，制定公立医院转制政策措施，确保国有资产保值和职工合法权益；③鼓励民营资本举办非营利性医院。
有24个省份在形成多元化办医格局上，与国家《医改实施方案》保持基本一致的措辞。
有4个省份(云南、广东、福建、青海)在鼓励社会资本办医上提出了新的要求。其中，云南方案要求优先扶持到贫困地区和农村举办非营利性医疗机构；广东方案要求鼓励社会资源投资办医，鼓励港澳台资和外资来粤举办医疗机构。满足社会多层次、多样化的医疗卫生服务需求；力争用3年左右时间，使民营医疗机构实际床位数、门诊量分别达到全省总量的15%左右。福建方案要求在政府举办的公立医疗机构床位数没有达标的区域，可以优先发展社会资本举办的医疗机构；非营利性医疗卫生设施用地可以划拨方式提供土地使用权，营利性医疗卫生设施用地可以采取协议出让方式提供土地使用权；鼓励台商投资医疗服务业。青海方案要求鼓励和引导民营资本在卫生资源相对薄弱的地区举办非营利性医疗机构，作为公立医疗机构的有益补充。
在发展慈善事业上，重庆方案要求大力发展医疗慈善事业，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。
此外，天津2009年的医改实施方案以及宁夏的方案均未提及多元办医的相关要求。
总体来看，绝大多数省份并不忽视医疗服务体系多元化的问题，但是对如何加快引入社会资本兴办医疗机构，并没有给出符合地方实际的明确想法和思路，对于各地阻碍社会资本进入医疗服务领域的各种因素也没有特别加以指出。
地方政府对鼓励多元化办医之所以缺乏创新勇气，恐怕也与中央负责公立医院改革的卫生行政主管部门对管办分开原则作“内分外不分”的理解有关，既然卫生主管部门既要对全行业进行监管，又要对卫生主管部门系统内的公立医院进行内部运营管理，这就意味着卫生主管部门既要当医疗全行业的裁判员又要当公立医疗机构的教练员或领队。在这种相互矛盾的政策导向下，民营资本进入医疗卫生服务领域的命运可想而知。因此，即便地方政府在多元化办医方面本有创新的初衷，也只好暂且偃旗息鼓，等待观望。
同时，各地对于公共卫生资源配置与民营医疗机构发展之间的关系，也存在着模糊不清的认识，以致有些省份提出希望在贫困地区、在农村、在卫生资源相对薄弱的地区吸引社会资本进入。依据常识来判断，除非极其有限的慈善性社会资本，一般性社会资本进入这类地区医疗服务领域的可能性极低；相反，民间资本更愿意进入的地区，肯定是经济发达地区、人口稠密地区、现有卫生资源(尤其是人力资源)雄厚的地区。实际上，如果在这类地区进一步放开社会资本的进入，增加医疗卫生服务的供给，缓解供给与需求不平衡的矛盾，那么政府筹集的公共医疗资源，完全可以向贫困地区、农村和卫生资源相对薄弱的地区倾斜。在建设市场经济体系的过程中，政府最大、最主要、最不可或缺的责任就是弥补市场不足与矫正市场失灵。将贫困地区、农村和卫生资源相对薄弱的地区让给市场力量、让给社会资本、让给民间组织，在理念上体现了政府责任的缺失，在实践中也多属一厢情愿。
各地的医改方案有两个鲜明的特征。其一，各省份医改方案在基本医疗保障体系的建设，大多提供了相对充分的阐述，而在其他方面的内容则相对简单、贫乏；其二，很多省份的医改方案在很多方面同国家《医改方案》和《医改实施方案》完全保持一致，缺乏具有针对性的措施安排。
其中第二个特征，在医保之外的各个部分表现得更加明显，尤其是就医疗服务体系的改革与发展问题，各地要么照搬照录国家《医改方案》的原则，要么基本上在重复过去很多年行之、但效果并不明显的措施。
不可讳言，在医疗服务体系的改革与发展上，国家《医改方案》和《医改实施方案》中实际上包含着两种不同的思路，一种是以行政管理控制为核心的思路，一种是以政府购买服务为核心的思路。由于中国幅员辽阔，各地经济社会发展水平差异巨大，尤其是公共服务市场发育和社会资本充沛程度差别巨大，因此在国家《医改方案》和《医改实施方案》中行政化思路和市场化思路并存，是正常的、必要的。
正是由于这一点，中央政府才希望各地“积极探索”，基于各地的实际情况，提出深入的、细致的、切实可行的改革措施。具体到医疗服务体系改革的两种思路，各地完全可以明确其各自的适用范围。可惜的是，在各省份的医改方案中，我们没有看到积极探索的魄力、勇气、努力和空间。
我们希望各地在贯彻落实中央医改方针的过程中，能够拿出足够的勇气去创新和相互学习；我们也希望中央政府及其各主要涉医部门能够在科学监测和评估地方医改实践的基础上，总结经验、吸取教训，放弃部门利益之争，及时调整整体政策，合力为地方医改实践创造更好更明确的空间。
(顾昕为北京大学政府管理学院教授、长策智库首席社会政策专家；余晖为中国社科院工业经济研究所研究员、长策智库总裁；熊茂友为中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员；王颵为中国社会科学院研究生院硕士研究生、长策智库助理研究员)
