搞商业的人都希望低价进货、高价卖出，惟独公立医院，不单在湖南省，都情愿高价进货、高价卖药。事实上，无论是民营医院还是零售药店，都不会以如此怪异的方式行事。造成公立医院行为如此扭曲的根源，不是市场，也不是流通环节，正是政府的不当管制
“天价芦笋片”背后的真正推手
顾昕
制度缺失还是违规乱象？
近日，国家发展和改革委有关人士介绍,国家发改委将采取四项措施,进一步降低虚高药品价格。而最近曝光的“天价芦笋片”事件可以看作是虚高药品的一个典型案例，目前，“天价芦笋片”事件依然在发酵之中，众多媒体齐聚湖南“深挖洞”，大有将这一事件引向问责之势。
“天价芦笋片”是一个违规的个例吗？倘若是，事件非常简单，那就是揪出责任人，将他们绳之以法。然而，倘若“天价芦笋片”并不单单发生在湖南，而是发生在全国各地。更进一步，倘若“天价”的不单单是芦笋片，而是众多药品，那么芦笋片事件所折射出来的公立医院药价虚高现象，就不是单纯的、个别的、偶发的违规现象，而是制度缺失的体现。
搞清楚这一事件的定位，这可是天大的事情。如果是违规事件，问责即可。如果把公立医院药价虚高看成是问责的问题，我们根本就没有必要搞新医改，也完全没有为公立医院而头痛了。任何政策或制度都有一些漏洞，我们只要安排一些监管者，将那些钻空子的人揪出来就可以了。新医改也就变得异常简单：我们需要一大批具有专业知识的张飞，他们连睡觉的时候都睁着眼睛，时时刻刻盯着各种漏洞的出口；当然，我们还需要一大批公共媒体（以及公共知识分子），时时刻刻盯着睡觉打盹的张飞们。
正是在这样的思维定势下，湖南省有关部门在事件曝光之后，急急忙忙将之定位在“违规”之上。湖南省物价局制定的芦笋片最高零售现价就是213元一盒，湘雅二医院以政府规定的“天花板价格”卖药，本身不算违规。违规之处在于，这种药根本就不能在湖南全省的公立医院中出售，因为未在该省药品集中招标中中标。根据现有的制度，公立医院中绝大多数药品必须经过省药品招标机构组织的集中招标方可销售。芦笋片能否属于例外，不得而知，但是我们从媒体报道中可以得知，这种药不仅在湘雅二医院有售，而且在其他公立医院也有售。那位可怜的患者曾经在多家公立医院问价，结果发现都是“天花板”。
芦笋片没有中标这件事情本身就令人纳闷。这是一种临床用药，在零售药店中没有销售。既然国家药监局批准了这种药的上市，而且三甲医院的医师们也认为此药的确对患者缓解病情有用，那么此药无法中标因此无法在公立医院中出售，真是令人匪夷所思。笔者查阅了一下，这种药似乎在很多省没有中标，包括此药生产商川大华西药业所在的四川省。
从有关报道可以看出，湖南省并没有阻挠该药品中标。芦笋片在湖南政府招投标的指导价是每盒136元。事实上，这是湖南物价局参考了周边省份2008年实际执行的中标价格所制定的指导价。根据湖南物价局为中央电视台提供的信息，广东江门190.08元一盒，黑龙江160元一盒，河南133元一盒。我通过诸家医药公司的数据库查了一下，此药在济南市的中标价为115.36元一盒。很显然，在这些地方，芦笋片可以名正言顺地在公立医院销售；依照一般的做法，公立医院销售价 = 中标价×115%。无论如何，在这些地方，公立医院销售的芦笋片都是“天价”。如果芦笋片在湖南以及其他地方中标，“天价”销售情形都是一样。
其实，医药界的所有人都知道，不单是芦笋片，而是大多数药品在绝大多数公立医院的销售价格都是相对的“天价”。公立医院偶尔也会按照正常的价格甚至低价销售药品，那一定是有某些政府部门的张飞圜睁豹眼的时候。因此，真正的问题在于，究竟是何种游戏规则让所有的公立医院都热衷于高价进货、高价卖药？
政府管制失当还是市场行为混乱？
很多人把公立医院药价虚高归咎于医疗服务市场化，而市场行为混乱致使市场固有的问题雪上加霜。问题是，医疗服务市场化并非中国特有的现象。在很多国家，公立医院及其医生的收入都不低，但公立医院药价虚高的现象却是百分之百的“中国特色”。为什么？
很显然，中国医疗服务的市场遭到了严重的扭曲。很多人把这种扭曲的根源归咎于药品流通环节过多，药品出场后层层加价致使最后的零售价过高。基于这种解释，不少人甚至包括主管部门均把整顿药品流通环节当作解决问题的关键，把药品集中配送甚至垄断配送当成灵丹妙药。这种诊断其实是倒果为因，这种处方更是缘木求鱼。真正的问题，为什么公立医院会放任流通环节过多呢？就在这些公立医院附近，明明就有极其正规的湖南省医药公司可以以30-40元一盒批发芦笋片，为什么有关的公立医院不从这一渠道进货呢？长沙的所有公立医院都情愿从其他渠道以185.22元一盒的高价进货，然后依照国家规定顺价加价15个点，以213元的价格卖给患者，每盒账面获利27.77元。
事情已经一目了然了。在中国，政府对所有公立医院实施药品加成管制，即规定公立医院最多只能在药品的进货价上加成15%零售。有了这样的规定，即便公立医院完全可以从正规的市场上轻而易举地找到30-40元的进货渠道，但它们绝不会以此价格进货。如果进货价是40元，按照政府规定加价15%，公立医院每售出一盒芦笋片，只能获得6元。如果你是公立医院院长，你会严格要求药剂科主任以低价进货吗？也许会，如果你发现政府派来的张飞正盯着你。可是，要知道，一家医院的用药品规多达几千种，试问政府有那么多张飞时时刻刻进行监管吗？难道张飞们不需要睡觉？
搞商业的人都希望低价进货、高价卖出，惟独公立医院，不单在湖南省，都情愿高价进货、高价卖药。事实上，无论是民营医院还是零售药店，都不会以如此怪异的方式行事。造成公立医院行为如此扭曲的根源，不是市场，也不是流通环节，正是政府的不当管制。
现在，政府对药品市场实施两道管制：其一是药品最高零售限价管制，适用于所有药品零售者，包括公立医院；其二是对公立医院实施药品加成管制。这第二道管制根本是没有必要的。在民营医院和零售药店，没有实施药品加成管制，药价并不虚高；在公立医院实施了药品加成管制，药价虚高竟然成为顽症。
那么，如果政府取消这一管制措施，会不会天下大乱呢？当然不会。如果政府解除这一管制，公立医院可以自由采购，自由加价，最坏的结果就是依然以现有的最高零售限价销售药品。反正情形不会更糟，政府何必多管闲事呢？实际上，众多政府部门，包括卫生、物价、纠风办等，整天派人核查公立医院的药品加价率是否高过了15%，不但劳民伤财，而且还平添不少寻租空间。
在芦笋片的案例中，倘若政府对公立医院的药品加价率不设管制，公立医院可以加价15%，也可以加价25%、35%、45%等，那么公立医院一定会采取低价进货的采购策略。试想，即便湘雅二医院从湖南医药以40元一盒进货，即便加价100%销售，零售价也就是80元一盒。这难道不是一个多赢的局面吗？制药公司没有受损，医药商业企业没有受损，患者竟然节省了133元（213-80元），而湘雅二医院则增加了12.23元（40-27.77元）的收益。
毫无疑问，一旦政府解除了不必要的管制，公立医院绝不情愿以较高的批发价进货，它们会联合起来进行团购，同医药公司讨价还价，进货价很可能降低到30元甚至更低。在这样的情况下，芦笋片最终的零售价不会高达80元一盒。充分发挥市场机制的作用，这不正是新医改的题中应有之义嘛？
正本清源还是病急乱投医？
公立医院药价虚高的根本原因就在于政府的药品加成管制不当，取消药品加成管制将有助于这一问题的缓解。当然，这一招数还不足以根治这一顽症。
很多有识之士指出，公立医院药价虚高，其原因之一在于公立医院在很多地区的医疗服务市场上处于主宰甚至垄断地位。如果是非处方药（OTC）或者一般的处方药还比较好，患者可以在零售药店中购买，但是公立医院一般会想方设法阻止患者“跑方”（业内行话），即手持处方到药店买药。要打破公立医院的主宰甚至垄断地位，关键在于推进“去行政化”，解除卫生行政部门与公立医院之间的行政上下级关系；否则，作为公立医院上级的地方卫生行政部门一定会千方百计地利用“区域卫生规划”限制民营医疗机构的市场准入。
公立医院药价虚高，另一个原因在于医保不健全。试想，如果药品没有纳入医保，患者必须自费，或者纳入医保之后但医保机构按项目付费，那么医疗机构难免就会开贵药、多开药，药价和药费自然就会走高。要解决这一问题，必须首先让医保机构成为药费的主要付账者；然后，医保机构发挥团购作用，采用各种打包价为参保者购买药品。打包价的使用，就是新医改方案中所谓的“按人头付费”、“按病种付费”、“总额预付制”等医保付费新模式。如果医保机构积极推进付费模式的改革，那么医疗机构越注重药品的性价比，其收入越高。如此一来，药价虚高自然就会一扫而空。
因此，健全医保付费机制、打破公立医院垄断是正本，取消药品加成管制是清源。只要正本清源，药价虚高的顽症不难治愈。
可惜的是，在全国各地推行新医改的过程中，药品政策改革陷入了病急乱投医的境地。无效甚至有害的“改革”措施比比皆是，如下的“三板斧”尤为显著：
其一是在维护现有药品价格行政管制的前提下不断压低药品价格。实际上，在市面上流通的药上千种；如果考虑到不同的品规，则有上万种。各个城市物价局的若干位干部如何能搞明白其均衡的市场价格。每年都有政府官员自豪地宣称有多少药品降价了，但是降价的药要么消失了，要么改头换面重新变成了高价药。
其二是强化现有的药品集中招标制度。照一般的思维，集中采购会把价格降下来，这在正常的市场上是没错的。但是，公立医院的药品市场恰恰就是不正常的。由于药品加成管制的存在，公立医院根本没有低价采购药品的动力，政府强行组织药品集中招标采购只能造成更大的扭曲。实际上，无论是药品最高零售限价的确定，还是集中招标采购中标价的确定，都必须要有公立医院临床医师和药师的参与。如果公立医院低价进货之后大家都喝西北风，专家评比的时候如何能发现“市场价格”呢？
其三就是推行药品零差率。有人认为，既然药品加成政策有问题，那么不让公立医院药品加成，不就行了吗？这种思维逻辑之糊涂，简直到了无以复加的地步。医院进了药，哪怕是拆封，也付出了劳动，凭什么不让人家加成。更何况，零加成之后公立医院药品收入丧失根本无法运转，于是政府必须想办法从其他渠道给予补偿。既然又补回来了，药品加成还是没有取消，只不过冤大头从老百姓换成了财政或者医保基金。老百姓表面上受益了，因为药价好歹降低了15%，但这只是在虚高的价格水平降低了15%。如果正本清源，公立医院哪怕是在现有市场批发价的基础上加成100%，药价降低的幅度也远不止15%。
实际上，病急乱投医根本是无济于事的。君不见，全国各地在过去的三年中都祭出了上述的三板斧，但是公立医院药价虚高的问题居然依然故我。
