供方改革的重中之重就是公立医院的去行政化并走向法人化。但是，在行政化体制根深蒂固、枝繁叶茂的情形下，这一改革的难度犹如与虎谋皮。本文还是远离老虎，调转方向，将盘点一下新医改之需方改革
全民医保：付费方式改革是关键
顾昕
“新医改方案”公布一年多了。在本报3月30日刊出的一篇文章中（详见2010年3月30日本报22版《去行政化：公立医院改革的困局与谜团》一文——《21世纪经济报道》编者注），我对新医改之供方改革进行了盘点。供方改革的重中之重就是公立医院的去行政化并走向法人化。但是，在行政化体制根深蒂固、枝繁叶茂的情形下，这一改革的难度犹如与虎谋皮。本文还是远离老虎，调转方向，将盘点一下新医改之需方改革。
“需方改革”就是通过何种制度和机构来为民众的医药服务付费的问题，即医疗保障体系的改革。所谓“看病贵”，要靠需方改革来解决，即人人参加医疗保险，最后看病治病时由医保机构来支付大部分医药费用。需方改革的内容，基本上可以归结为两件事情：首先，医保机构要将民众看病治病的钱筹上来；其次，医保机构要将民众看病治病的钱花出去。
与供方改革的裹足不前有所不同，新医改之需方改革正在稳步前行。城乡公立医疗保险的覆盖面在拓展，筹资水平和保障水平有所提高，付费机制的改革也在各地进行试点。当然，医保机构能否真正代表参保人的利益，扮演好医药服务集团购买者的角色，还有很长的路要走。但无论如何，全民医保改革已经上路了。
全民医保何时实现？
目前，我国有三大公立医疗保险，分别是城镇职工基本医疗保险（以下简写为“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简写为“城镇居民医保”）和农村新型合作医疗（以下简写为“新农合”）。此外，少数人还享受公费医疗，而近年来公费医疗体系正逐步并入城镇职工医保。三个公立医疗保险项目和一个国家福利项目构成了基本医疗保障体系。此外，国家还设立了城乡医疗救助制度，由政府财政出资，帮助低收入者参加医疗保险。
“新医改方案”提出，到2011-2012年，三大公立医疗保险要覆盖90%以上的目标人群。实际上，城镇地区的基本医疗保障覆盖率，在2008年第一次突破了60%的大关。在农村地区，如果以农村居民人口为基数，新农合的覆盖率在2007年底就已经达到了99.8%。2008年，新农合参保者的人数超过了农村居民人数，开始逼近农业户籍人口数了。
当然，在医疗保险扩面的大跃进中，估计存在着民众“被参保”的现象，尤其是在农村。在大多数地区，农民参加新农合的缴费仅为每人每年20元，而政府补贴以前高达80元，自2010年增加到120元。如此一来，追求“政绩”的基层政府或许干脆垫资，让一部分其实不愿意缴费的农民“参合”进来，以便套取来自上级政府的补贴。
全民医保扩面的挑战主要在城镇地区。城镇居民医保必须要突破自愿性医疗保险所面临的“逆向选择”困境（即健康者不愿意参保，而参保者大多是身体不健康者），而城镇职工医保则必须要解决民营企业老板逃避雇主社会保险缴费责任的问题。要在2012年之前实现城镇基本医疗保障体系90%的覆盖率，恐怕要各级政府付出极其艰苦的努力。 全民医保所面临的另一项重大挑战，在于提高各项公立医疗保险的筹资水平和保障水平。简言之，如果钱不够多，那么医保机构就不能在参保者看病治病时成为医药费用的主要支付者。民众好不容易参加了医疗保险，但看病治病时还要自掏腰包支付很大比重的医药费用，“看病贵”的问题自然无法得到解决。在全国范围内，基本医疗保障体系在过去若干年内的筹资水平及其占卫生总费用的比重都有了显著的提高。尽管如此，到2008年，基本医疗保障体系的筹资总额还不到卫生总费用的三成，其在卫生筹资体系中的作用还有待加强。
由于筹资水平较低，基本医疗保障体系的支付水平自然较低。在过去的几年内，基本医疗保障体系基金支出总额逐年增加。尽管如此，基本医疗保障基金支付占医疗机构业务收入的比重依然不高，到2008年也不足四成。当然，有一部分患者可能还没有参加基本医疗保障体系，因此他们在看病治病时可能要百分之百地自付医药费用。因此，作为参保者的患者在看病治病时，其医药费用由基本医疗保障体系支付的平均比例肯定会高于40%，估计在50%左右。尽管如此，这个比例还是低的。这个比例至少要变成70%，基本医疗保障体系才能切实发挥其应有的作用，即分摊民众医药费用的风险。
新医改方案明确了公共财政“补需方”的新原则，具体措施是通过提高政府补贴水平的公共财政手段，带动民众缴费水平的提高，从而从整体上提高城乡居民医疗保险的筹资水平。这是非常正确而又及时的。新医改方案全面实施之后，老百姓看病治病时自费（或自付）的比重将有望降低，估计可降到30%左右。对于这30%的自付，很有必要通过商业保险公司发展各种各样的补充型或增补型医疗保险，进一步分摊风险。这就是新医改方案给老百姓带来的好处。
这些好处能否不折不扣地落实，当然有待于地方政府的有效施政，一方面要提高公立医疗保险的筹资水平，另一方面要合理控制医保基金的结余水平。公立医疗保险制度的根本目的，在于汇集所有民众的医疗费用，分摊患病参保者医药费用的风险。医保基金当年筹集的大部分参保费应该用于支付参保者当年的防病、看病、治病。然而，目前普遍存在的一个问题是，很多地方城乡医保基金的结余额过高，参保者无法享受到适当的医疗保障。
新农合基金每年都有一定的结余，结余率还很高。但在过去的若干年内，新农合基金当年结余率（即当年基金结余占当年基金收入的比重）逐年下降，2004年曾高达40.3%，到2008年已经下降到了15.6%，相当接近“新医改近期实施方案”提出的15%指标。
2007年，城镇居民医保基金收入为43亿元，但支出仅仅10.1亿元，不足四分之一，当年结余占当年收入的比重高达76.5%，占累计结余的比重居然高达91.1%。由于城镇居民医保自2007年下半年才开始试点，因此在基金结余控制上出现一些混乱在所难免。2008年，城镇居民医保基金的结余水平大幅度下降，为39.9%，其结余率依然相当高。城镇居民医保基金结余的控制，还有很大的改善空间。 历史最为悠久的城镇职工医保基金结余率普遍较高。2008年，城镇职工医保的当年结余率和累计结余率（即累计结余占当年收入的比重）分别高达30.0%和114.5%，其累计结余额达3303.6亿元。这可是一笔巨款。当年城镇职工医保基金的支出仅为2019.7亿元。依照这一支出水平，哪怕暂缓城镇职工医保的缴费，城镇职工医保基金累计结余也可支出19.6月。
公立医疗保险基金大量沉淀下来，是极大的浪费。无论是从目前“扩内需、保增长、调结构、重民生”的短期需求来看，还是从健全医疗保障体系的长期目标来看，降低城乡医保基金的结余率，都刻不容缓。“新医改方案”提出了改革意见——积极探索合理的结余水平，并适当调整结余率。这是新医改的新亮点之一。个别地方的医保改革，已经将医保基金的结余率制度化。例如，镇江市把医保基金的当年结余率规定为4%，其余的钱都支付给医疗机构，为参保者购买适当的医药服务。
医保机构如何花好钱？
把医保基金的钱花好，最为重要的问题是医保付费的方式。在结余率控制目标确定之后，医保基金年度支付的预算总盘子也就确定了。接下来就是医保机构如何为医疗机构付账的问题。这是整个医保体系最为关键，也是最为困难的一个环节。
遍览世界各国的医疗体制改革，最为核心的内容就是促使医保机构（无论是公费医疗付费者、社会医疗保险经办机构还是商业医疗保险公司）推进付费方式的改革，从而改善医药服务的成本-效益比（亦即性价比）。付费者可以引导收费者，因此医保机构作为团购者理应有办法让医疗机构成为正常的市场主体，即具有强烈的性价比意识，针对患者的具体病情，合理诊疗，合理用药。
在全民医保的情形下，如果医疗机构不合理诊疗、不合理用药的情形依然故我，那么主要的问题之一很可能出在医保机构的付费环节上。从某种意义上说，医保付费方式的改革是决定着新医改是否成功的关键。对此，“新医改方案”第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”
然而，医保机构为参保者寻求的医药服务付费不同于对其他服务的付费，是一门专门的学问。在世界各国，“按人头付费、按病种付费、总额预付”这些名词，作为参保者的普通老百姓并不懂，也没有必要搞懂；在中国，不仅老百姓不懂这些名词，就是很多医保工作者也不明白。更为重要的是，所有医保付费方式均存在着本地化的问题，即必须根据当地的情况，对制度安排（尤其是费率测定、监测方式、奖惩办法等等）精心设计。在此过程中，医保机构与医疗机构之间非正式的博弈和正式的谈判，都至关重要。在任何一个地方，医保付费改革都是一个长期的过程，医保机构与医疗机构必定会经历复杂的重复博弈，没有十年的光景一般不大可能形成一整套全新的付费模式。美国如此，英国如此，德国如此，澳大利亚如此，中国也不会例外。 医保付费方式有很多种。如果单独使用其中的任何一种，都有利有弊。常用的医保付费方式有如下几种：
1. 按固定工资付费：医保机构按照固定的数额，为医护人员提供收入。这种制度在公费医疗体制下常用，此时所谓的“医保机构”就是国家。工资制的优点是切断了医护人员的收入与其服务数量和质量的关系，理论上可以促进医护人员依照医学的专业要求为患者提供服务。但是，由于工资固定了，医护人员的工作积极性如何调动就成为大问题。在工资制下，患者看病治病排长队的现象必然出现。如果在法治社会，患者们也就依法排队等待就医了；但是，在法治不彰的社会，有权的、有钱的、有关系的人就会“加塞儿”，优先利用医疗资源。
2. 按项目付费：医保机构根据医疗机构为患者提供的服务项目向后者付费。这是一种最为常见的、非医保专业人员也可以理解的付费方式。实际上，如果没有医保机构，患者自付就是采用（而且也只能采用）按项目付费。这一付费方式显而易见的后果是诱导医疗机构为患者选择更多、更贵的项目，全世界都是如此；在中国，供方诱导过度消费的最显著表现就是民众最为诟病的多开药、开贵药、多检查等现象。当然，医疗机构更多地使用较贵的医疗设备和药品，在某种程度上可以刺激医药创新，未尝不是好事。如果按项目付费取代了工资制，医护人员的工作积极性也会大大提高，这也未尝不是一件好事。中国在上一轮医药卫生体制改革中，最为显著的变化就是按项目付费取代了工资制。这一改革固然给医疗机构带来了翻天覆地的变化，其服务水平提高了，但医药费用快速上涨的局面也变得不可阻挡了。
3. 总额预算制（或总额预付制）：医保机构为医疗机构提供固定数额的付费。这也是中国医保工作者所熟悉的一种付费方式，俗称“费用包干制”。费用包干了，医疗机构自然会产生强有力的费用控制意识，想方设法省钱。这固然是好事，但在很多情况下，医疗机构会设法减少对患者的服务，或竭尽全力选择成本低的服务项目。如此一来，医疗技术的改进成为水中之月，而患者也很难得到适当的服务。
4. 按服务单元付费：医保机构按照预先确定的次均门诊或住院日费用，为医疗机构付账。这一付费方式会刺激医疗机构控制成本，从而起到控制医药费用的效果。但是，医疗机构有可能会设法分解服务单元，例如增加门诊次数、增加住院天数等等，总费用控制的效果有多高还不一定。更何况，这一付费方式会促使医疗机构尽量选择低成本的服务项目（和药品），有可能降低服务质量。
5. 按人头付费：医保机构按照医疗机构服务的参保者数量，依照事先确定的人头定额支付标准，定期预付。值得注意的是，在很多地方的实践中，按人头付费的“人头”被理解为“患者人头”，这样的“按人头付费”实际上是山寨版的“按人头付费”，其效果同上述按服务单元付费相类似。真正意义的“按人头付费”是依照参保者的人头来确定付费额度，这种付费方式的最大好处就是能促进医疗机构开展预防保健工作，在控制医药费用上也能产生很好的效果。但是，这种付费方式比较适用于初级卫生保健，包括其中的普通门诊服务，不大适合于大病治疗。一旦在大病治疗（包括住院服务）上采用按人头付费，那么医疗机构有可能会想方设法把一些难治的、成本高的大病患者推诿出去。
6. 按病种付费：医保机构根据疾病种类以事先确定的固定费用为医疗机构付账。这一付费方式又分为两种，即单病种付费和疾病组付费，后者就是国际上通行的按疾病诊断组付费（Diagnosis-related Groups, DRGs）。说白了，这就是按照“打包价”来付费。单病种付费相对简单，但费用标准没有考虑到并发症以及较为特殊的病患情形；疾病组付费在科学上更加合理，但需要专业人员搜集大量临床医学信息，对千差万别的疾病进行科学的分组，然后对每一个地方每一组疾病治疗的平均费用进行测算，并且在费用计算时考虑到医疗技术因子的加权因素。理论上，按病种付费如果设计精巧，可以促进医疗机构控制费用、改善服务，但是这一付费方式较为适用于大病诊疗。对于普通门诊服务，没有必要费这么大的劲。
既然没有任何一种付费方式可以包打天下，因此多元付费方式必须组合起来。如何组合，是医保付费改革中最为关键的内容，细节决定成败。重要的细节有三个方面：其一是各种费率的测算；其二是奖惩制度的设定，即在医保机构与医疗机构的付费合同中设定一系列能够以客观方式测定的指标，然后进行奖惩；其三，针对不同类型的医疗机构及其不同类型的医疗服务，设定不同的付费方式组合。
医保机构改革的动力如何？
由于医保付费改革比较复杂，因此不少地方的医保机构对此有一些畏难情绪，也有不少医保工作者反映多元付费方式的组合“学不会”。这种局面的发生并不奇怪。在国际上，医保经办（亦即医保付费）是一种专业化的公共服务，有关专业人士常常在公立和民营医保机构之间流动，收入也较高。
然而，在我国，医保经办服务的专业化显然处于发展不足的阶段。首先，在中国，医保经办本身并不是一项专门的职业，也没有职业等级的评定；其次，医保经办人员的专业培训并没有制度化，大学教育中缺乏有关的专业，有关医疗保险的教育散落在高等学校中的保险专业和社会保障专业，但教育培训内容五花八门、支离破碎；第三，医保经办机构具有垄断性，改善医保服务的动力不足。在各统筹地区，医保经办机构都是唯一的；大多数地区农村和城镇地区的医疗保障服务分别隶属于两个不同的政府部门。即便实现了城乡一体化，医保经办机构依然具有垄断性。由于缺乏竞争，医保经办机构是否具有足够的动力来推动服务的专业化，也成为一个大的问题。
为了解决这些问题，推进医保经办机构的专业化、竞争化和法人化势在必行。医保经办机构没有必要成为政府行政机构的一部分，而应该转型为公共服务机构，走上独立法人的道路。一部分医保付费业务，还可以转包给商业医疗保险来运作，这在国际上被称为医疗保险的“第三方管理”（third-party administration, TPA）。这种运作模式在洛阳、新乡、湛江等地正在试点，但在全国范围内尚未开始起步。 总之，医保机构如何为参保者购买好医药服务，以及医保经办如何走向专业化、竞争化和法人化，这些都是中国全民医保改革所面临的新挑战，亟待各地积极探索。
