去行政化：公立医院改革的困局与谜团
顾昕 北京大学政府管理学院教授 长策智库首席社会政策专家
“新医改方案”公布快一年了，可是新医改的进展却不容乐观。在一周年之际，盘点一下还是必要的。
很多人把医改想得很复杂。其实，无论怎么说，医疗就是一种服务。既然是一种服务，那么一定有服务埋单者和服务提供者，公共政策研究者一般称之为“需方”和“供方”，而有关改革也就分为“需方改革”和“供方改革”。
需方改革就是通过何种制度和机构来为医疗服务付费的问题，即医疗保障体系的改革。所谓“看病贵”，要靠需方改革来解决，即人人参加医疗保险，最后看病治病时由医保机构来支付大部分医药费用。医疗服务如果由患者直接来埋单，问题就会成堆，因为医疗服务的费用风险是难以预测，而且还存在着买卖双方信息不对称的问题。这同其他服务很不一样，例如教育，尽管优质教育服务收费也很高，但是人们将在何时接受何种教育并支付大体多少费用，多少还能预测出来并加以规划。
供方改革就是医疗机构改革的问题，这主要针对的是“看病难”的问题。改革的目标就是增加医疗服务的供给，让各种各样的医疗机构形成有效、有序的竞争，最终形成医疗机构争相为老百姓提供高性价比服务的格局。倘若供方太少，医疗机构独此一家或几家，老百姓看病治病自然是难上加难。
总体来说，在供需两个方面，中国新医改的进展呈现严重的不平衡性。需方改革，也就是医疗保障体系的健全，正在稳步前行。与之相比，医疗体制的供方改革，尤其是公立医院改革，却裹足不前。
其实，供方改革并不限于公立医院改革。公立医院的改革成为供方改革的核心，原因有两点：其一，公立医院在中国的医疗服务体系占据主宰地位，公立医院不改革，医疗服务就无从改善；其二，公立医院改革与否还制约着民办医院的生存空间。
很多人认为，既然公立医院改革艰难，那么整个供方改革不妨从放开民间资本进入医疗领域开始做起，让新兴的民办医院成为鲶鱼，刺激公立医院进行改革。简单地说，放开增量，不动存量。
我赞成这一思路，现在也似乎很少有人公然反对这一思路。这一思路不仅载入了“新医改方案”，而且各地的新医改实施方案都在这一点上做了一些文章。
实际上，这正是国有企业改革的成功经验之一，即所谓的“增量改革”。在二十多年前，当国有企业改革面临困境之时，大批民营企业的兴起和壮大改变了中国经济的基本格局，同时也迫使国有企业进行转型。
但这种改革路数在医疗等领域似乎并不灵光。事实上，发展民营医疗机构的思路很早就进入了政府文件，可惜很多年过去了，不但鲶鱼没有，就连有一定个头儿的草鱼、鳟鱼、鲈鱼也不多。民营医疗机构大多是小鱼，教育领域也类似。造成这种局面的原因很多，但简单说，重要的因素有二：其一，与一般竞争性经济领域不同，在医疗和教育领域，民办服务提供者兴起、壮大并发展的时间较长，对优良生长环境的依存度更高；其二，如果国家与公立机构的关系不改革，公立机构在诸如医疗和教育这样的公共服务领域会产生挤出效应，民办机构的生存空间极其狭窄，很难发展壮大。
因此，医疗服务体系改革的核心，还是公立医院的改革。
公立医院的“去行政化”：与虎谋皮？
然而，同医保改革方向与措施的明确性相比，“新医改方案”在公立医院的改革上却出现了两种思路并存的现象：一种是走向法人化，另一种是回归行政化。
其实，众所周知，同所有的事业单位一样，中国公立医院的组织和制度模式就是行政化。公立医院与卫生行政部门形成上下级行政关系。这种体制造成的最大问题就是“管办不分”，即公立医院的主办者和监管者不分，于是出现了运动员的上级兼做裁判员的荒谬现象。医疗服务领域中监管不力、不公的根源就在此。在管办不分的制度结构中，民营医院自然无法与公立医院展开公平的竞争，这就是民营医院在中国只能是小鱼的根本原因。
因此，“去行政化”，即推动公共服务的主办者与监管者分开，很早就成为整个事业单位改革的核心。可惜，这一原则的落实却异常艰难。“新医改方案”尽管重申了“政事分开、管办分开”的原则，尽管也提出要落实公立医院的独立法人地位，但却没有给出“去行政化”这一提法。
所谓“去行政化”，要害就是推动公立医院走向法人化。在法人化的制度环境中，所有公立医院同卫生行政部门脱离行政关系，解除上下级隶属关系。公立医院成为完整意义上的独立法人，对其所有活动，包括人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等，独立承担所有法律（民事和刑事）责任。现有公立医院的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平的差别，而没有行政级别的高低上下之分。
所有医院均建立规范的法人治理结构，即理事会+院长负责制。理事会是其核心，由医院的重要利益相关者代表（包括投资方、从业者、消费者或公众、供货商等）组成，负责战略管理。公立医院的原主管部门，可以作为其投资方或者公众的代表，进入理事会。医院的管理人员，尤其是院长，由理事会选聘并且向理事会负责。所有管理人员，从干部身份转型为职业经理人。
公立医院的去行政化或法人化，表面上是改变了医院的组织和制度结构，但根本上是改变了政府与公立医院的关系。如果以体育来比喻，政府的职能是制定赛事本身的一整套游戏规则并且在某些时候担当赛事的组织者。所谓“游戏规则”，就是制度。众所周知，如果游戏规则合理，再加上赛事组织得有条不紊，体育比赛就会精彩纷呈，而那些竞争实力强者便有很大的机会脱颖而出，而具有一定实力者也有机会爆冷。很显然，无论是赛事游戏规则的制定者和组织者，都没有必要去操心具体运动队伍的实力提升。
同样的道理，在医疗领域，政府没有必要操心医院的质量提升和服务改善，而是应该把全部的注意力放在制度建设。把制度搞对了，亦即游戏规则合理了，质量高、服务好的医院能获得极大的好处（例如声誉和收入），它们自然就会像杰出的运动员一样自觉努力地提升自身的实力。将政府政策与组织管理混为一谈，这是当前公共政策普遍存在的问题之一。
与公立医院改革相关的政府改革林林总总，其中，有金钱关系、行政上下级关系、医院行为的管制等等。然而，公立医院改革的方案公布后，很多专家、媒体和地方主管，尤其是医疗卫生界的两会代表，都把焦点放在了“政府财政补偿”上，异口同声疾呼“落实”。说白了，就是向财政要钱。仿佛除了钱以外，其他都不重要。
当然，政府与公立医院的财务关系如何界定，应该有什么样的游戏规则，这的确是涉及到公立医院最为重要的政府改革事项之一。但是，利益相关者们关心的似乎并不是这些游戏规则的改变，而是单纯地关心政府是不是砸钱。这显然弄偏了改革的焦点。谁都知道，如果政府的执政理念、执政方式和施政制度不改变，政府砸钱的过程就会变成老百姓的纳税钱打水漂的过程。
除了向财政要钱之外，卫生行政部门从上到下以及各地大多数公立医院院长，都对公立医院的去行政化或法人化不感兴趣。其理由众所周知、似乎也能理解。
其实，医疗领域出现的问题，与教育领域出现的问题是一模一样。但在实践中，“去行政化”意味着剥夺卫生行政部门的某些权力，其难度无异于与虎谋皮。据说，在卫生行政系统内部有著名的一问：“卫生部不管公立医院管什么？”问题是，很少有人追问这里的“管”究竟是“行政管理”还是“监管”还是两者兼而有之？实际上，如果推行了管办分开，卫生行政部门的监管权力就会硬起来，整个医疗卫生的监管会大大加强，医疗服务、药品、疫苗的最低质量保障问题就会大大减少。但是，很多人并不满足于近几年扮演裁判员的角色。
对于“去行政化”，公立医院的管理者和医生们也态度暧昧。一方面，“去行政化”可以促使卫生技术人员和管理者成为真正的专业人士，这是确保其待遇提高的根本之路，但大家对这一前景的认识模模糊糊，对其实现日期更是心存狐疑；另一方面，很多人，尤其是一些公立医院的管理者，对于现有行政化体系中所能带来的好处难以割舍。对他们来说，最好的情形或许就是维持现状，即公立医院一方面可以在医药服务市场上追逐收入，另一方面又可以尽可能向上级争取各种公共资源。简言之，就是维持行政化的商业化。
公立医院改革变成了药事改革：病急乱投医？
既然“去行政化”并走向法人化的改革无法得到积极的响应，而公立医院改革总要有一些动静，于是，“药品零差率”似乎成为救命稻草。公立医院改革方案出来后，无论是官方新闻稿还是大多数媒体报道，均把“逐步取消药品加成”当成了重点。如此一来，公立医院改革变成了药事改革。这样的改革取向，即便不是本末倒置，也多少有些急功近利之嫌。
“药品零差率”这一招数直指所谓“药费虚高”的问题。在占据着药品消费市场终端70-80%份额的公立医院中，普遍存在着高价进货、高价销售的情形，导致公立医院药房中的药价远高于周围零售药店的怪异现象。这种荒谬的情形引发了药品消费者的愤怒。
这一切的根源在于公立医院的“以药养医”。根据官方的统计数据，公立医院的主要收入来源之一是卖药，占四成多，其实远不止。由于公立医院并不认真关注药品的性价比，而是倾向于采购价格偏贵的药品，一些实力不强的医药生产企业可以通过花样百出的手段推销质量一般但价格偏贵的药品，而那些实力不强的医药流通企业也能登堂入室，反正医院不在乎流通渠道过多。本来，高价进货、高价出货在一个竞争稍微充分一点儿的市场上都是高风险的游戏，但由于公立医院在医疗服务市场上具有某种主宰甚至垄断地位，因此即便其药品价格偏贵，患者也无可奈何。
这种局面的出现，归根结底，是政府的两项管制不当。其一，政府对医疗服务实施低价管制，迫使郎中们开药店；其二，政府规定了药品最高加成率，即15%，这样一来，公立医院在采购药品时自然不会考虑药品的性价比，而是尽可能更多地采购价格偏高的药品，并能利用其市场优势地位把药卖出去。正是不当的政府管制，导致了公立医院的“药价虚高”。为了压住药价虚火，政府又祭出药品集中招标，可惜这一狠招犹似七伤拳，不但把公立医院打得气息更岔，而且也伤了自己。中标的药品自然价格不一，但公立医院勾标时让高价标多多上量，低价标不上量。低价中标的企业既然无法薄利多销，大多干脆不再投产，而是设法转战来年或异地的药品集中招标。这就是便宜药在公立医院越来越少的真正秘密。
毫无疑问，如果不根治“以药养医”，那么无论是全民医保还是公立医院法人化，都无法让患者获得相对来说物美价廉的药品。如何根除此害呢？
其实，出路就在眼前。看看零售药店吧。政府对药品设置的天花板对零售药店也管用，但零售药店的药价不仅低于公立医院药房的药价，也远低于政府设立的药价天花板。为什么呢？很简单，政府没有对零售药店实施药品加成管制。在天花板下，药店赚多少钱，那是药店自己的事情。如此一来，药店自然要想方设法购进低价药了，流通环节过多的现象在市场化的药店那里绝然不存在。实际上，在医药物流市场上，有很多企业通过向药品生产企业进行大规模集中采购，可以为医疗机构和药店提供价格并不虚高的药品。
一句话，治理药价虚高，关键在于“取消药品加成管制”。可是，“新医改方案”提出了两条思路：其一是药品零差率政策；其二是改革基本药物制度。
“药品零差率”就是“取消药品加成”。“取消药品加成” 而不是“取消药品加成管制”。两字之差，天壤之别。
取消药品加成没有取消政府的不当管制，只是把药品最高加成从15%变成0。医疗机构没有了药品加成收入，一定要从其他地方补回来，一切都没有变，还是设法高价勾标，然后向财政要“补偿”。更何况，如果各地财政没有钱补，或者不愿意补，这一招数连花拳绣腿都算不上了。
实施基本药物制度是第二项措施，而这一措施的核心还是药品零加成。此外，基本药物制度的其他游戏规则也不清楚。2009年8月18日，卫生部等9部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，并公布了基层版的《国家基本药物目录》，包括307种药。政府规定基层的公立医疗机构必须全部配备使用基本药物，而其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。关键在于，什么是“全部配备使用”？优先使用的比例高低如何定？都不清楚。
由于对公立医院“药价虚高”的病症未诊断清楚，“新医改方案”开出的两味新药，即药品零差率和基本药物制度，疗效不容乐观。更为严重的是，两味新药尚未下服，已经在各地的医疗机构和医药企业中引起了广泛的猜测和混乱。很多人对新医改方案翘首以盼但又忐忑不安，主要就在于药品政策的不确定性。这种局面或许还会维持很长一段时间。
