英国“恐怖医院”的根源在于“政府失败”
蔡江南
人们头脑中的画面还记忆犹新：在英国奥林匹克运动会上，英国的全民健报体制（NHS）作为国家的骄傲向世人展示。然而今年年初，英国公布了对公立医院系统丑闻的最后调查报告，揭示了过去好几年中，一些医院中存在的虐待病人、玩忽职守、造成上千人不必要死亡的骇人听闻事实。报告指出这不是一个孤立的事件，而是一个系统性的问题。
从表面上看，似乎从英国公立医院改革以后，医院开始讲求经济效益，将削减开支、降低成本作为业绩指标；医院只关注财务和数据，追求成本收益，而将病人的利益放在次要地位。由此便自然推导出，公立医院必须以公益性为目标，而不能走市场化的道路；而回到政府一统天下的过去，便可以避免这种悲剧的出现。这样一来，英国公立医院的悲剧便给反对公立医院改革的人提供了武器弹药，似乎为政府主办医院提供了依据。
且慢，让我们来仔细分析一下造成英国公立医院悲剧的深层原因，得到的结论就会恰恰相反。英国90%的医院是公立医院，而公立医院的主要收入来自于政府财政税收。同时，公立医院服务对于享有全民医保的英国国民基本是免费的。这样一种医疗筹资体制，必然造成老百姓对于医疗服务的过度需求和使用，医疗服务方没有有效使用医疗资源的动力和压力，因此给政府的财政和整个国民经济带来巨大 的负担。随着老龄化社会的发展和人口医疗需求的提高，这样的体制在经济上不具有可持续性，同时也无法很好地满足人们对医疗服务的需要。这才是促使英国公立医院改革的根本原因。
由于英国的公立医院体制本身缺乏节约使用资源、提高效率的内在动力，所以需要引入医院的法人治理改革，将医疗服务的购买方与服务提供方分开，用经济手段来提高效率。如果没有这样的考核压力的话，英国的公立医院体制更加无法生存。因此，问题不在于将经济效率作为考核指标，不在于市场化的改革，而在于这种公立医院一统天下的筹资和管理体制。
尽管英国实行了公立医院改革，但是医院的资金来源仍然主要依靠政府财政。如此大规模的公立医院系统对于任何一个国家的财政来说，都会是一个不堪负担的重压。特别是当经济和财政状况不佳的情况下，削减开支、降低医疗服务人员的收入、减低服务标准和质量、拖延维修和更新服务设置，都会成为不可避免的手段。英国公立医院悲剧就是在这么一种财政收入压力不堪重负的大背景下发生的。
我们必须清醒地看到，我们国家目前仍然保留着如此庞大的公立医院系统，但这些所谓的公立医院事实上完全是挂羊头卖狗肉，因为政府的指出只占了我国公立医院收入不到10%，而医院必须靠市场和病人来获得收入和维持生存。我们事实上也根本无法达到英国公立医院的这种筹资结构，无法让政府支出占主要比重。当我们事实上无法用公共资金来扶持庞大的公立医院系统时，如果我们硬要保持这个体制，那么就必然面临着选择：要么像我国目前的现状一样挂羊头卖狗肉，要么像英国一样挂羊头买变质的羊肉。
除了资金来源是一个重要原因外，英国公立医院悲剧产生的另一个根本原因在于政府监管功能的缺位。在英国发现这些问题的医院系统中，没有一个当时负责的管理人员受到处罚，反而还有人晋升。这种情况我们并不陌生：当政府来监管自己的亲生儿子公立医院时，往往会刀下留情，手骨发软。如此规模的公立医院体系必然造成缺乏存在一个民营医院的外部竞争环境。在一个既没有政府有效监管，又没有外部竞争压力的环境中，我们凭什么寄希望于公立医院来改进服务质量、来很好地满足病人的需要？这难道不是我们国家今天存在的状况吗？我们谁敢说，英国公立医院的悲剧不存在我们的国家呢？我们目前的医疗监管凭什么会比英国更有效、比英国更透明呢？
只有在一个公立医院不占主导的体制下，政府才有可能一视同仁，承担起行业监管的职能，对公立医院或民营医院进行有效监管，而不是对公立医院采取睁一只眼闭一只眼的做法。
一方面缺乏有效的政府监管，另一方面英国也存在着官僚化的行政性管理方式。政府自上而下地靠一些僵化的指标来管理所有的公立医院，造成医院为了完成这些指标考核，而不顾病人的利益。
有人将美国退伍军人医疗系统的成就吹嘘到不恰当的地位，以此作为政府公立医院系统可以比民营医疗更有绩效的例子。这不是无知便是有意欺骗。美国的公立医院只占到整个医院系统的不到30%，这些公立医院主要是那些市场不感兴趣或无法承担的部分，即军队医院、退伍军人医院、精神病、传染病医院、和贫困人口和地区的医院。即使对于这些公立医院来说，由于大量民营医院的存在，提供了一个供人们比较和选择的标杆。首先，医疗人才可以自由流动，因此公立医院必须对医疗人员合理补偿才能够与民营医疗竞争人才。同时，病人可以自由选择就医机构，即使是退伍军人也可以自由选择在退伍军人医院或其他民营医院就业。因此。公立医院必须提高服务质量，才可能吸引病人就医。所以，在美国的医疗体制下，便没有可能发生英国公立医院那样系统性的悲剧。
英国公立医院的悲剧给我国医改敲响了警钟！我们必须认识到，所谓的公益性并不是公立医院和政府的专利。政府并不必然能够保证实现公益性，因为政府本身也是一个利益团体，也有自身的利益。如果对政府没有有效监督，如果我们不切实际地希望政府来承担其能力所不能承担的事情，就必然会造成“政府的失败”。这与“市场失败”的性质完全相似。因此，英国公立医院悲剧的根本原因就是政府失败，即政府承担了其所无法承担的任务：用公共财政来支付如此庞大的公立医院系统，在资金和服务质量上无法保证，同时也无法中立地承担起监管医院的职责。
（作者为中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任、经济学兼职教授）
