医疗技术和经济增长是刺激医疗组织形式变化的主因，而医疗提供方、病人和付费方三方之间的信息关系又是决定医疗能否市场化或者能够市场化多少的关键因素
医生和医院到底该不该商业化
南方周末 2012-06-29
陈志武
病人跟医生间的信息不对称太严重了，连信息化法治化程度这么高的美国也无法保证医生不会“宰病人一把”，不得不通过让医院“非营利”来降低信息不对称风险。
2002年秋天，当时我们一家在清华大学访问。一天晚上7岁的女儿感冒发烧，夫人带她去北京最好的儿童医院之一看病。她们回到家，把我吓一跳：带回来两大袋子药，数一数有近十种，每种药的量还这么多！这么多药，健康小孩也会被吃出病！
医疗作为一种服务的确很特殊：一般人对医学一无所知，无法判断自己到底生的什么病、需要什么药、药量多少合适、何时用什么药最理想；病人进到医院或诊所，等于把自己的命交给了医生，由医生去诊断、开药，自己只有被动地接受。显然，在病人和医生间，既存在专业知识上的不对称，又存在定价评估上的不对称；一方完全主动，一方完全被动！
那么，医疗服务到底该如何组织，是否能市场化？如果不能，是否完全要管制、只能非营利？什么人和机构可以提供医疗？怎样定价付费？
如果完全按照自由市场原则，由病人和医生作为医疗服务买卖的两方自愿交易，没有政府或任何权力机构介入，那么，由于交易两方严重的信息不对称，在没有起码的医学知识和信息的情况下，病人会无能力评价医生好坏，自愿选择很难真正是“自愿”。而医生为了增加收入，可能会像北京的那个儿童医院一样，乱诊断、乱收费、乱开药，甚至乱动手术，给好人也治出病来。
美国医疗行业的演变
医疗很特殊，各社会都做了不同尝试。不妨先看看美国医疗行业的发展经历。到十九世纪末，不管西医还是中医，中国还是美国，从看病诊断到治疗，一般都只有简单的设备可用，包括体温计、听诊器、注射器等这些十九世纪发展起来的医疗工具。医疗技术简单的现实决定了医疗服务的组织形式和提供方式也不会太复杂。
二十世纪之前，美国医疗服务分化明显：中高收入阶层都是由医生上门到病人家里服务，不去医院；而医院几乎全为穷人服务，是福利性质的，其经费基本来自教会和各类慈善基金的捐赠。
也就是说，中高收入群体自己能为医疗付钱，而且他们教育水平较好，一定程度上能评估医生的水平，医生要乱开药、乱收费也难。对这些群体而言，医疗是相当市场化的。之所以中高收入群体的医疗能基于市场交易，是因为在医生（服务提供方）和中高收入病人（顾客）之间信息不对称的严重度要低些，这些病人甚至了解一些医学，况且医生经常去病人家里服务，跟后者建立了友情和互信，使医生“宰病人一把”的倾向性很低。此外，中高收入病人是自己受益、自己付钱，也让市场化安排有了更好的基础。
那时的医院主要为穷人服务，这些病人受教育少，不能评估医生的服务，跟医生间的信息不对称特别严重。医生跟他们没有经常交往，他们被医生“宰”的可能性最高。加上这些病人自己付不起钱，医院靠慈善捐赠维持，这时，服务方、受益方和付钱方是分开独立的三方。如果医院是以赢利最大化为目的，医生可能像前面谈到的儿童医院那样“宰病人一把”，或说“宰捐赠机构一把”，或者干脆只顾讨好捐赠机构，不顾病人死活。所以，在那时的美国，医院全部是非营利机构，没有股东，也没有利润分红。
后来的医疗技术改变了医疗服务体系，并导致医疗产业化。其中，1895年发现的X光射线很快被用于医疗诊断，各类手术技术也得到快速发展和广泛应用。到二十世纪初期，中高收入群体生病时不能再由医生来家里治疗，因为医生没法随身携带这些庞大的X光设备、手术台。医生带医疗箱走访各家各户的景象开始成为历史。
更具体讲，在二十世纪头三十年，美国社会经历了许多变化，迫使医疗组织进行根本改革。第一，医疗技术以及各种新药与治疗方法的出现使治病成本快速上升；第二，随着越来越多的美国人从家里到大众医院治病，对医生的教育和资质认定越来越严，这不仅增加医生的教育时间和学费投入，而且限制了医生的供给，使医生数量增长缓慢，导致医疗的人力成本增加；第三，美国人收入快速上升，对健康的需求当然增加，需求快速增加而医生供给相对增长较慢，造成了医疗价格不断上涨。美国社会当时经历的变化跟今天中国正在经历的非常相似。
根据当时的一些研究，到1929年，一般美国家庭一年花3%左右收入在医疗上，但如果有比较严重的病发生并要住院，住院费平均为家庭收入的10%左右。健康开支的增加为医疗保险的发展奠定基础，因为在医疗费用微不足道时不会有人在意医疗保险。1929年后，美国的医疗保险公司相继出现。到1958年，四分之三的美国人有不同种类的医疗保险。1965年，联邦政府推出Medicare和Medicaid两项医疗保险项目，主要为65岁以上老年人提供医疗费补贴。
医疗科技、医疗成本、医疗保险和政府医疗福利等因素带来一个结果：到1960年代末，美国人都被从家里赶到医院和诊所就医，对正式医疗服务、正规医疗机构的需求大增，能够付、也愿意付的医疗经费猛增。在这个基础上，美国医疗产业诞生了，到今天，医疗以及相关行业占美国经济总量将近三分之一。
当然，在所有美国人都加入正规医疗后，医院不再靠慈善捐赠维系了，其收入一方面来自病人掏腰包，另一方面来自医疗保险公司和政府医疗保障。保险公司付费表面上看跟病人付费不同，但实际上可以把他们看成一体，因为买了医疗保险的病人可以选择去哪家医院，只有在病人选择了去一家医院得到服务后，保险公司才会给那家医院付费，因此，决定权在病人，病人对医院的评估最关键。这时，正规医疗服务不完全是医疗提供方、病人和付费方三方独立的局面，交易主要是医院和病人之间，因此，这时候的医疗交易中，信息不对称问题不像原来的慈善医院那么严重。
到1960年代末，美国就医的人口中，大致分成两类，第一类人口基本自己为医疗费钱，包括通过医疗保险公司付钱代表自己付钱；第二类是通过政府的医疗保障福利付钱。
由于第一类就医人口一般收入较高、所受教育也较好，他们相对能判断、评价医生的服务，加上他们是自己付费，所以，针对这个群体，医疗服务具备市场化交易的条件，亦即医院可以是营利性商业公司。这也是为什么自1960年代开始美国一些大公司纷纷进入医疗行业，收购医院和诊所，进行规模化医院整合。
给第二类群体（即老年人和低收入人口）提供的医疗服务中，存在于医疗提供方和病人之间的信息不对称仍然像原来福利医院时期一样严重，所以，在他们之间不能是纯粹的市场化交易，为这些群体服务的医疗机构不宜追求利润最大化，不能是商业公司，而是非营利机构。
1971年时，美国营利性医院占整个行业6%，到1992年占12%。今天，营利性医院占美国医院总数的21%。民营非营利性医院还维持63%左右的行业份额，剩下的是政府和军办医院。由此我们看到，虽然美国营利性医院公司的份额一直在上升，但非营利性医院仍然是医疗业的主流，之所以是这样，除了这里讲到的医疗服务中信息不对称的原因外，也因为非营利医院享受免税待遇，而营利性医院要交所得税。民办医院占美国医疗行业84%的份额，政府和军办医院只占16%。
对于市场化程度最高的美国社会，非营利民办医院也还是主流，这说明病人跟医生间的信息不对称太严重了，连信息化法治化程度这么高的美国也无法保证医生不会“宰病人一把”，不得不通过让医院“非营利”来降低信息不对称风险，减少医院“宰病人一把”的激励。
中国的医疗改革
从美国医疗行业的自然变迁，我们看到医疗技术和经济增长是刺激医疗组织形式变化的主因，而医疗提供方、病人和付费方三方之间的信息关系又是决定医疗能否市场化或者能够市场化多少的关键因素。我们借助这几点看看中国医疗改革的是与非。
一些专家认为，前些年医疗市场化改革，使医疗服务特别是农村医疗变得不如计划经济时期，比“赤脚医生”时期还差。那种看法显然忽视了时代差别。赤脚医生时期跟二战前的美国医疗相近，代表的是“家访医疗”水平，只能从事简单治疗。但是，过去三十余年中国医疗设备和治理技术往现代化迈进许多，今天的医疗远比计划经济时期复杂，非赤脚医生所能，治病费用也今非昔比，医疗组织形式也必然更复杂。因此，医疗行业已经不是一刀切“市场化”或“公办医疗”这样简单的答案了。
中国社会跟美国社会一样，也有多个群体，有不同收入群体，也有受教育不同的群体。普通大众、低收入群体可能远比高收入群体更容易被医生蒙骗和欺诈，因此，针对这些群体的医院必须是非营利的；如果要有公办医院，就必须定位于为普通大众尤其中低收入群体服务。此外，如果非要对医药价格和挂号费进行管制，应主要针对这些就医人口。
政府财政应有一定的医疗经费开支，但不应直接划拨给公办医院，因为这必然造成付费方即政府和得到医疗服务的老百姓分离，使医疗受益方不掌握医疗定价权和付费权，而掌握定价权和付费权的又是跟病人无关的政府部门。由此带来的结果是：医院为经费只顾讨好、贿赂政府官员，而不是去改善医疗服务、关照病人。
最好的办法，是由政府给中低收入群体包括农民提供医疗保险，这些公民可以自由选择医院，然后病人自己付一部分医疗费，剩下的费用大头由政府医疗保险支付，其逻辑跟“教育券”类似。病人掌握对医生的评价权、定价权和付费权，使病人和医生成为服务交易的两主要方，激励医生为病人服务。始于2009年的新医改以提供基本医疗保障为突破口，到2011年底基本医保的覆盖率超过95%。从这个角度讲，2009年的新医改是好的开端。
同时，对营利性民间医院公司也终于放开了，它们有相当的收费自由和医药定价自由，也可以是上市公司。这样做是否会扰乱医疗行业、乱收费呢？不一定。因为中国的高收入群体及其家属加在一起，人数恐怕以千万计，他们有能力支付高的医疗费用，他们也可能具有相当的评估医生专业水平、服务质量的能力，能判断医疗费用是否物有所值。针对这些群体，医疗服务有充分市场化的基础，需要进一步放开，允许商业化。
总的思路应是：政府对医疗的投入重点和监管重点，应该放在普通大众、中低收入群体的医疗上，以减少他们“被医院宰”的概率，减轻他们的费用负担。但，定位为高收入群体服务的医疗完全可以放开，既可是非营利性的，也可是纯商业性的，医疗和医药的定价完全可以由市场决定，而且高收入群体的医疗都应是民营的。
目前，由于医疗政策完全以低收入群体的承受力为导向，使中国医疗行业基本没有细分化、差别化，包括挂号费、药价等都被管制。政策的出发点是为保护普通病人，当然好，可是，这使整个医疗行业定位在低水平，大大抑制医院、医生的积极性，迫使他们要么靠红包增收，要么靠乱开药、多开药从医药公司拿回扣；另外，压低药价与医疗费使医院和医药公司缺乏投资研发新药、研发新治疗方法的动力，结果，中国医疗研发难以跟上世界潮流。
美国之所以引领世界医学与医药研究，一方面是因为有五分之一的医院是营利性的股份有限责任公司，他们的股东有研发的激励；另一方面是因为美国政府只对政府福利项目支付的医疗费和药价做管制，而放开医疗保险公司和私人支付的医疗价与药价。
要知道，只有在医药公司、医院能赚钱时，它们才有激励投资研发、改善治疗的。从这个角度看，鼓励私人资本投资医院应是医改的内容之一。在中国，公立医院还占医疗行业90%以上的份额，跟美国民办医院占84%的份额正好倒过来。除了鼓励私人资本办新医院之外，对存量公立医院进行民营化改革也是必须的。
（作者为耶鲁大学教授）
