过渡性的办法，即允许一部分有条件的医院，用自己的收入来决定医生的收入方式和收入水平
我们需要什么样的医生收入方式和就业制度
蔡江南
在所有医疗资源中，医生是最重要和宝贵的资源。尽管医疗技术已经有了长足发展，许多诊断和治疗设备和手段已取代人的作用，但医生仍然起着关键的作用。鉴于人体本身的复杂性、个体之间的差异性，医生的作用将无法被机器完全取代。尽管我国的三甲医院拥有先进的医疗设备和手段，但是人们之所以挤在那里，主要还是为了得到医生的优质服务。
随着社会经济水平的发展和提高，人均寿命有了显著增长，人们对于健康的需要也相应不断提高。而医疗技术的发展和提高，老龄化疾病的复杂多样化，都对医生的教育训练和治疗水平提出了更高要求。在发达国家，一个医生首先需要接受大学四年本科教育，再经过五年医学院的学习和实习，一些专科医生还要经过好几年的临床实习。我国医学院也增加了从本科开始的八年教育培养制度。一个优秀的医生还需要经过多年的临床实践和持续的业务进修。
由于生命和健康的重要性，应当由最优秀的人才来从事医生的工作。因此，考虑到培养一个医生人才需要投入的时间和费用，考虑到医生职业本身的挑战、风险和责任，考虑到需要吸引最优秀的人才，医生工作岗位需要得到非常优越的经济补偿和社会尊重。在发达国家中，医生的收入处于专业人士的顶端，远高于政府工作人员的收入。在一个市场经济中，社会地位又与收入存在紧密的联系。因此，医生在发达国家里是一个非常受人尊重的职业。
我们不仅应当考虑医生的收入水平，还需要考虑医生的收入方式，即收入与医疗服务之间的联系。教师是一种提供脑力劳动、专业化强的职业，要与人（服务对象）打交道。教师一般都是学校的职员，其收入方式主要是工资。尽管工资可以与教师本身的教学水平、年资、教育训练程度、工作量挂钩，但是收入与教师提供的服务数量和质量之间无法保持紧密联系。许多工作量的变化是无法通过收入来反映的，例如班级里增加和减少一个学生、老师提供辅导、批改作业。如果对教师实行计件工资制，那么可以预见教师会有动力提供数量更多的、可能并不必需的教育。因此，教师实行工资制，加上考虑工作量等因素的奖励，是一种比较符合教育领域特点的收入分配方式。
医疗服务具有一些与教育不同的特点。与一个教师面对一班学生不同，医生与病人之间基本上是一对一的关系，是一种非常个性化的服务。因此，医生收入更适合采取计件制而非工资制，不然医生缺乏多接受病人的动力。当然，这里的计件的计算单位可以有不同的形式，可以是每一次服务，也可以是按服务人月数来计算。鉴于医疗服务本身的复杂性，衡量医疗质量具有很大的难度，特别是医疗质量不仅是客观的治疗效果，还在很大程度上包括医生的服务态度、与病人的沟通等主观因素。医疗服务质量高的医生会吸引更多的病人前来，因此计件工资不仅能够衡量服务数量，同时数量的多少本身也包含了质量的因素。
由于医疗信息在医生与病人之间分布不对称，医生需要作为病人的代理人来承担推荐治疗方案的任务。当对医生采取计件工资时，计件本身包含的内容特别重要。如果医生的收入不仅来自本身提供的医疗服务，而且还来自病人吃药和检查的话，医生便有可能诱导病人使用昂贵的和非必须的医疗项目。因此，我们需要将医生的收入限定在医疗服务本身，与药品和检查的收入划分开来。
我国目前在医生收入补偿方式上存在着严重问题，即对医生服务本身的补偿严重不足，从而医生的收入必须通过药品和检查收入来弥补。造成这个问题的主要原因在于医疗服务的定价水平严重偏低，加上医生都是医院的雇员，收入补偿方式采取工资制，从而医生收入与提供的医疗服务数量和质量之间缺乏密切联系。目前在基层医疗单位推广政府收支两条线的做法，更是将医生收入与医疗服务之间的联系完全切断了，从而使得基层医疗机构无法吸引和留住优秀医生。
医生雇员制是否能够保证医生在收入上得到足够的经济激励，这是一个值得研究的问题。发达国家的通常情况是，对一部分住院医生采取医院雇佣制，而对大多数医生采取个体或团体就业制度。当医生本身是自己的老板时，其收入与提供的医疗服务数量和质量之间紧密联系。同时，当医生不是医院的雇员时，医院的药品和检查收入就不再与医生的收入相联系。
医生的就业制度不仅与医生的收入方式有关，而且与如何有效使用医生这种最宝贵的医疗资源密切相关。只有当医生不再是某一个医疗机构的私有财产时，才能最有效地使用医生资源，最大程度发挥其作用。因此，当我们在考虑各项医改措施时，必须重视对医生的收入补偿方式和就业制度的研究，这方面改革的滞后将会制约其他许多医改措施的推进。
医生收入补偿方式和就业制度的改革是一个系统性很强的改革，涉及到许多方面。在目前我国公立医院为主导地位的情况下，如何进行这方面的改革面临着许多挑战。首先需要公立医院获得人事自主权，将医生不再作为公务人员或准公务人员（事业单位人员）来管理。这需要彻底的管办分离，而且需要公立医院治理方式的改革，使得医院成为一个自主性的实体。其次，医疗服务价格也需要进行调整，解决目前服务价格严重低于成本的情况。最后，大多数医生本身应当作为一个独立自主的实体，只有这样医生的收入问题才能得到真正解决。
在这些条件满足之前，我们可以尝试过渡性的办法，即允许一部分有条件的医院，用自己的收入来决定医生的收入方式和收入水平。对于那些大城市的三甲医院来说，由于政府资助只占医院收入的很小一部分，这些医院可以依靠自己的力量解决医生的收入问题。这里需要的配套条件是，必需有一定的外部监督手段，不允许这些医院继续以药养医。
鉴于医疗本身的一些特点，大家会担心，医生自主权的扩大、医生收入与其劳动的紧密联系是否会造成医生过强的创收动力，诱导医疗消费，从而导致医疗费用的过度增长。任何事物确实都有两面性。医生收入和权力的扩大，需要有相应的制约条件。医疗支付方，主要是医疗保险方的制约将发挥重要的作用。在社会医疗保险、甚至全民医疗保险发挥作用越来越大的情况下，会形成一种非常强大的制约力量。同时，在医疗价格的制定上，政府、医保和消费者也要发挥积极的制约作用。医生之间本身的竞争也将发挥重要的制约作用。最后，政府在提供信息方面需要发挥重要的领导和引导作用，来引导医疗消费和鼓励竞争。
（作者为美国麻省卫生福利部高级研究员、中欧国际工商学院、上海财大兼职教授）
