如果不解决卫生资源低效使用的问题，即使卫生费用占GDP的比重再提高1-2个百分点，只能加剧资源使用浪费的程度，而无助于解决现存的一系列问题。解决医疗卫生难题的出路在于继续改革和深化改革。
医疗资源使用低效，医改存在巨大潜力
蔡江南
我国国内生产总值（GDP）在2010年达到大约人均3万元的水平，折合为大约人均4700美元。如按照2009年卫生费用占GDP比重5%来估算，2010年我国人均卫生费用大约为1500元。从国际比较的角度来看，我国卫生费用与我国经济发展的水平比较吻合。这说明我们在医疗卫生上使用的资源总量，从我国目前的经济发展水平看，并不存在使用过多或过少的问题。
尽管从整个国家的宏观和人均角度来看，我们在占用社会卫生资源总量上不存在什么问题，但为什么从老百姓个人的角度看，却存在着严重的看病难和看病贵问题，为什么大家会感觉存在严重的医疗资源紧缺匮乏的情况？这种医疗资源宏观与微观之间的矛盾状况，说明我们在医疗资源的配置和使用上存在着严重的低效和浪费，因而资源没有能够充分发挥潜在功能，没能给人们带来应有的满足。医疗资源低效使用的问题至少表现在以下三个方面：
第一， 以药养医造成药品和检查的过度使用。在我国医疗机构的收入中，从药品检查获得的收入平均占到大约一半的比重。如果我国整个卫生费用中医疗费用占到80%的话，便意味着药品检查费用占了整个卫生费用的40%。根据我国药品检查存在大量过度使用、存在大量不必要的流通中间加价环节，以及大量药品收入用于弥补医疗服务的情况，笔者估计大约有一半的药品检查费用本身是不需要的，是可以避免的浪费性使用。从美国药品检查只占整个国家卫生费用大约15%的情况来看，也可以间接提供一个外部参考。大量使用在药品和检查的生产、流通和使用环节的资源，不仅不能满足病人的需要，反而可能危害病人健康。因此，如果可以将四分之一或一半的药品检查费用节省下来，那意味着我国大约10-20%的卫生费用可以节约下来，用于病人需要的其他方面。
第二， 三级医院和住院资源的过度使用。我国的三级医院永远人满为患，而基层医院却通常门庭冷落。许多医生认为，三级医院的病人中大约有一半人的疾病可以在基层医疗机构里得到治疗。这主要不是病人本身的问题，而与我们医疗资源配置制度和医保管理的问题有关。病人跟着医生走。当我们将所有资质好的医生都安置在三级医院中，病人又如何不往三级医院里挤呢？我们目前的医生与医院之间的严格一对一雇佣关系，使得基层医疗机构的医生缺乏业务提升的机会，因此医生不愿意去基层医院，在基层医院的人才也留不住。目前在社区医疗机构推行的收支两条线做法，使得基层医疗机构更加留不住资质好的医生。现在推行的基本药品制度，又使得基层医疗机构在药品使用上受到限制，结果将病人进一步推向大医院去配药。医保对于病人使用医疗资源的流向没有任何指导和约束。这些都是造成过度和低效使用三级医院资源的原因。
在医院住院治疗的资源使用上，也存在着很大的浪费现象。相当一部分疾病不需要留在医院内治疗，可以在护理和康复院中疗养。由于缺乏这方面的机构，许多病人利用医院来疗养和康复。加上住院费本身严重偏低，甚至低于廉价旅馆的价格，一些门诊可以做的检查也放在住院时进行，可以回家的病人继续留在医院，从而造成病人的平均住院天数偏长。我国医院的平均住院天数为10天，比美国要长一倍。因此，如果我们能够妥善利用住院和三级医院的医疗资源，将可以释放出相当大的卫生资源，来满足更多人的更大医疗需求。
第三， 医疗资源在不同人群之间的严重不公平使用，也造成了资源的低效使用。从2009年数据来看，城市的人均卫生费用为2177元,而农村人均卫生费用只有城市的大约四分之一（562元）。这在反映了城乡之间医疗资源分配的差异，而非城乡人口本身健康水平或医疗需求之间的差异。如将城市医疗费用的四分之一转向农村，农村人均医疗费用便可以提高一倍，农村中存在缺医少药问题将得到显著缓解，从而整个人口医疗需求的满足和效用将极大提高。
同时，我们政府公务员和干部享受的公费医疗也造成了医疗资源的严重浪费。最近一位著名导演去世前，在一家三甲医院里一呆就是5年多。我们的媒体竟然将此作为一个业绩来宣传，说他在医院“南征北战”5年多。在美国，即使一个千万富翁也支撑不起这样的医疗资源消耗。最近，我遇到美国一个严重烧伤病人，在医院里住了8个月，医疗费高达4百多万美元。尽管医院治疗与住院疗养之间费用差距很大，但是将医院当成疗养院使用，当成自己家来使用，必然造成医疗资源的严重浪费。
目前我国用于医疗服务的费用保守估计占卫生费用的40%。如果我们能够节省医疗服务费用的四分之一到一半，这意味着大约10%-20%的卫生费用可以用于更有效的医疗途径，满足更多人的医疗需要。如果我们将药品检查和医疗服务这两部分费用相加的话，大约20%-40%的卫生费用便可以得到更好使用，或者说占GDP1-2个百分点的卫生费用可以得到更有效使用。显然，这对于解决我们目前存在的看病难、看病贵问题，是一个巨大的潜在资源。
许多人往往将现有的一系列医疗卫生问题完全归结为政府投入太少，认为只有政府加大投入，就可以解决问题。事实上，将现有的医疗资源总量内部的效率充分挖掘出来，其意义更为重要。如果不解决卫生资源低效使用的问题，即使卫生费用占GDP的比重再提高1-2个百分点，只能加剧资源使用浪费的程度，而无助于解决现存的一系列问题。因此，解决医疗卫生难题的出路在于继续改革和深化改革。我们必须向改革要效率，向改革要公平，利用改革来提高卫生资源的使用效率，来更好地满足广大人民对医疗健康不断增长的需求。
（作者为美国麻省卫生福利部高级研究员、中欧国际工商学院和上海财大兼职教授）
