首先，对所有纳入基本医保和基本药物目录的药品，均允许所有公立与民营非营利性医疗机构以各省药品集中招标中标价作为最高零售价。其次，允许医疗机构在中标目录范围内自主与医药企业展开谈判，自主协商实际采购价，自主采购。第三，允许医疗机构在不超过省级中标价的条件下自主确定实际零售价。最后，药品批零差价收入全部归医疗机构所有并完全由其自行支配，政府既不上收，亦不补贴。
关于基本药物制度实施情况的分析和政策建议
长策智库
基本药物制度的核心是零差价，为了实施零差价，又必须对基层医疗机构实施收支两条线制度。也就是说，零差价和收支两条线制度构成基本药物制度的核心。不幸的是，恰恰是这两条核心内容，使得基本药物制度成为一个弊端重重、根本无法行得通的制度。这个结论是我们通过长期调研得出的结果。具体理由如下：
（1）对于基层医疗机构来说，按照零差价销售基本药物后，药品收益会急剧下降，由此造成的巨大经费缺口财政无力足额补偿，亦缺乏其他可行补偿来源，基层医疗机构运营将面临很大困难。需要清醒认识的是，大部分地方政府没有财力弥补这一缺口，在这一支出会成为年年必须开支的常规性支出的情况下尤为如此。当前地方财政严重依赖土地财政，这种财政增收渠道肯定难以持久。特别是，目前地方财政普遍存在隐性赤字，变相从银行贷款弥补财政支出缺口的做法非常普遍，而且规模很大，相关报道指出，地方融资平台债务可能超过10万亿元，部分地方已经开始出现偿债危机。因此，地方政府大规模增加对基层医疗机构财政补偿很难行的通，事实上，尽管目前许多地区承诺甚至宣称已经实施了基本药物零差价制度，但是相当一部分地区包括安徽一些地区财政补偿并未到位。
（2）基本药物零差价制度不但很难实现降低药品价格的政策意图，还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为，使盛行于二三级医院的商业贿赂行为蔓延到基层医疗机构；正如二三级医院实际卖药收益大大超过政府规定的15%一样，零差价制度并不能改变基层医疗机构卖药赚钱的局面，只是将原来的公开合法盈利转变为暗箱操作，通过返点和回扣谋利罢了(浙江省医药行业协会的调研报告中也指出了这一点)。这一制度无助于降低老百姓的药费负担。要知道，推行基本药物制度以前，基层医疗机构采购药品很少有返点和回扣现象，也基本没有药价虚高问题。
（3）“量价挂钩”或者“单一货源承诺”制度的推行不会实质性降低药价，它会进一步消灭一批低价药。如果真的没有了返利和回扣空间，这样的低价药品医生是不会处方的，医院又怎么可能成批量采购？尽管安徽推行的基本药物招标采购模式是一种较为新型的集中招标采购制度。但是，只要公立医疗机构的垄断地位不除，只要医疗服务价格的管制不除，已经形成利益同盟的医药行业和医疗机构会很快适应这个新的制度，会很快找到新的维持虚高中标价格的做法的。所以，基本药物零差价制度不会降低基层医疗机构的实际药品价格，不会降低患者的医疗负担。唯一的作用是再次消灭一部分低价药。
我们还能够断定的是：凡是那些药品购销两旺的基层医疗机构实施的不可能是真正的零差价制度，正如我们的二三级医院的实际药品加价率从来都不是15%一样。
(4) 其他一些现象，如基本药物招标中的地方保护主义，基层医疗机构医务人员自办药店或和药店合营，诱导患者到自家药店买药；减少口服药使用量，尽可能诱导患者打吊瓶，因为药品实行了零差价，但是吊瓶费、观察费和打吊瓶的耗材还是盈利的；基层卫生行政部门或卫生院要求药企捐助卫生事业建设费，等等，类似的现象在一些调研报告，媒体报道中已经有所反映。
至于收支两条线制度的弊端非常简单，那就是该制度的实施必须伴随着“定岗定编定工资标准”，从而导致论资排辈的平均主义收入分配制度，也就是“干多干少一个样”的收入分配制度。不要指望政府部门能够通过所谓的绩效考核避免这一结果，政府部门既无能力也无动力对基层医疗机构实施大致准确大致有效的绩效考核，所谓的政府绩效考核最终会流于形式，实际形成的必然是论资排辈的平均主义收入分配制度。目前在中小学实施的所谓绩效工资制度完全已经变成论资排辈的平均主义收入分配制度，这已经是政府部门和教育机构的共识。鉴于医疗机构的绩效考核要比中小学教育的绩效考核复杂得多，而卫生行政部门在绩效考核方面不可能比教育行政部门拥有更多的资源、更高的能力和更强的责任心，所谓基层医疗机构的绩效工资制度最终成为论资排辈的平均主义收入分配制度就是不可避免的了。在这种制度下，医务人员严重缺乏工作积极性，消极怠工现象盛行。早在两年前的“两会”上，卫生部黄洁夫副部长已经准确地指出了这一点。安徽等省实施了收支两条线制度的基层医疗机构已经充分暴露了这一弊端，致使基层医疗机构实际医疗服务供给显著下降，农村居民不得不大量涌入县医院看病，看病更难、更贵了。对此，媒体已有不少报道。如果放开报道，这种现象会有更多的反映。
此外必须指出的一个问题是，“收支两条线”制度和“完善医保付费机制”是完全冲突的，后者的要旨是通过合理设计医保付费模式即医疗机构的收入获取模式引导医疗机构的诊疗行为，促进合理诊疗和成本控制，它的逻辑是医保付费模式的不同会导致医生收入获得方式的不同，从而会诱使医生采取不同的诊疗行为。而“收支两条线”的逻辑是医疗机构的支出（其中主要是医生的收入）和其业务收入不挂钩。如果这样，医保付费机制还有什么作用？
实际上，基本药物零差价制度是否行得通有一个非常简单的试金石：如果零差价真的行得通，那意味着基层医疗机构卖药不但没有收益，还会有5-8%的亏损（人工成本、仓储、损耗等）；在这种情况下，没有必要再让基层医疗机构卖药，直接按照十七大确定的“医药分开”要求，剥离其药房，禁止其卖药，将药品零售业务交给社区药店就可以了。尤其是政府新投资举办的社区医疗机构，更不应该再浪费有限的财政资金开设门诊药房。当然，收支两条线继续实施，财政足额补偿基层医疗机构收支差额。既然卖药不但不赚钱还亏损，基层医疗机构不应该反对“医药分开”，卫生行政部门也不应该反对在基层医疗机构实施“医药分开”。如果基层医疗机构反对实施“医药分开”制度，表明其卖药还是有经济收益；如果卫生行政部门反对在基层医疗机构实施“医药分开”制度，表明其真实政策意图并非消除医疗机构的卖药收益以切断医生处方行为和卖药利益之间的关系。
如果坚持基本药物制度中的零差价制度和收支两条线制度，我们相信，该制度的最终的实施结果如下：
一、在药品方面，卫生院和社区中心的药品使用结构大致是30%:40%:30%的格局，即国家版307种基本药物占基层医疗机构总药品使用量的20-30%，地方增补基本药物使用比重在40%左右，非基本药物使用比重占30%左右。基本药物（国家版加地方版）名义上实施零差价制度，实际上以返利回扣形式盈利或者就直接以批零加价形式盈利。非基本药物以合法加价形式盈利。
二、所谓的“收支两条线”制度表面上是收支两条线，实际上则会演变成“财政定额补贴（一定多年不变），多收多支、少收少支、自付盈亏（表面上收入也许会交到财政，然后财政再全额返还）”的自收自支制度。从人民群众的角度看，这个结果还是一个不错的结果，因为自收自支制度下基层医疗机构有积极性提供更多的医疗服务。
我们的政策建议如下：首先，对所有纳入基本医保和基本药物目录的药品，均允许所有公立与民营非营利性医疗机构以各省药品集中招标中标价作为最高零售价。其次，允许医疗机构在中标目录范围内自主与医药企业展开谈判，自主协商实际采购价，自主采购。第三，允许医疗机构在不超过省级中标价的条件下自主确定实际零售价。最后，药品批零差价收入全部归医疗机构所有并完全由其自行支配，政府既不上收，亦不补贴。
上述政策具有多重优点：（1）纳入现行药品集中招标制度的所有药品，无论是基本药物还是非基本药物，其零售价格均普降至少13%；（2）医疗机构可以通过自主努力，以合理合法的方式从医药流通环节获取更多收入，显著提高了医疗机构降低药品采购成本的积极性，同时提高了医疗机构的药品收益，有助于医疗机构形成合理有效的绩效考核和收入分配制度。（3）显著降低了医生收受药品回扣的空间，形成了遏制医生收受回扣的内部制衡机制；1 （4）财政不需要补贴医疗机构，降低了财政支出负担。（5）为完善医保付费机制使其有效发挥引导医疗机构诊疗行为合理控制医疗费用铺平了道路。
注：没有购销加价率管制，医院（医生）即没有收受回扣的激励。将药品采购价尽可能压低到最低水平、同时把药品零售价提高到最高水平（患者能够接受的最高水平或者政府确定的最高零售价水平）以获得最大的药品购销差价，显然是实现医院（医生）收益最大化的最优途径，任何回扣的出现都会抬高药品采购价从而损害医院和医生的利益。所以若无加价率管制，医院存在很强的抑制回扣的内部制衡机制：在政府只管最高零售价的情况下，由于医生的处方信息无法对科室内同事隐瞒，更不可能对药房和医院管理层隐瞒，医生收受回扣明显有损医院利益，特别是有损本科室医务人员的利益。因此，医生收受回扣现象会得到有效遏制。
执笔：朱恒鹏、余晖
