仅仅依靠医联体本身并不能有效解决我们现有的看病难问题。建立医联体、推进医疗费用支付方式的改革、建立医疗质量考核信息系统，这三者之间需要互相配合，才能发挥应有的作用
医联体是否能够破解看病难题
蔡江南
近期有不少关于上海医联体的报道，社会热议也很多。这项旨在通过医联体内各级医疗机构之间资源整合、分工协作、分级就诊等创新机制，引导市民分层就医，优化就医秩序的措施，并没有引来市民赞同。有统计表明，近七成市民不赞成医联体，其中有近五成市民认为医联体会使自己失去选择医院的自由，两成担心会延误病情。上海医联体政策出台的初衷为何会与实施现实产生这么大的差异？它的症结究竟在什么地方？医联体这种模式，能达到医改的目标吗？若要医联体取得成功，关键因素在于哪？
医联体与看病难
首先我们需要清楚造成看病难的原因，然后才能知道采取什么样的解决办法。造成看病难的根本原因有两个：第一，符合质量的医生人数太少；第二，现有的体制阻碍了稀缺医生人才的流动，使得符合质量的医生无法发挥更大的作用和潜力。
我国目前大约有两百万医生，每千人口大约有1.5个医生。在世界上的十个人口大国中，我国的医生与人口的比例位于中间位置。然而，具有大学本科教育的医生只占约三分之一，具有医学博士教育水平的医生还不到1%。如果采用其他国家的医学博士标准，那么我们的医生人口比只有印度的四十分之一。因此，符合质量医生人数的极端缺乏和供不应求，是造成我们看病难的根本原因。
在其他国家，从事基层医疗的医生并不是低水平的医生，而是同样受过全面系统医学博士教育和训练的全科医生，所以他们完全能够承担疾病诊断和基础治疗的责任。而在我国，从事基层医疗的医生一般缺乏系统的教育和训练，往往无法承担诊断疾病的责任，所以使得病人需要去大医院首诊。当然，不排除存在病人盲目就医的情况。如果我们无法从根本上解决这个问题，任何其他办法都只能治表。不管采取医联体还是其他办法，病人还是不会愿意去基层医疗就医。
在我国目前高质量医生资源非常有限的情况下，如果我们合理使用的话，还是有提高使用效率的余地。但是我们关于医生的一些制度规定和体制，严重阻碍了医生的合理流动。例如，规定医生必须定点执业，只能在一家医院里工作，医生都只是某一家医院的雇员，难以进行个体行医。如果医联体能够推动高质量医生在不同级别的医疗机构之间流动，确实可以提高医生的利用效率。然而，我们目前不同级别的医疗单位隶属于不同的管理体制，不打破这种体制约束，即使在医联体内部，医生也无法自由流动。医生不流动的话，如何能够让病人流动起来？在许多国家里，从事基层医疗的全科医生是个体或民营医疗机构工作者，自己本身是自己的雇主，所以享受充分的自主权和流动权。医生可以与任何医院签约，将病人自由转诊给其他专家和医院。医生与医院之间是一种流动组合的弹性关系。
因此，在我国目前的情况下，医生本身的流动是病人流动的前提条件。要使医联体能够在解决看病难问题上发挥一些作用的话，首先必须解决医生在医联体内部合理流动的问题。如果医联体是一个实体性组织的话，原来各个组成单位的原有体制必须打破，变成一个单一的体制，或形成一种新体制。如果医联体是一个虚体的话，各个组成单位本身必须享有充分的独立自主权，这样才能够将财务和治疗关系在医联体内部重新组合。当然，不要忘记，在我国目前的情况下，医联体本身并不能从根本上解决看病难题，这需要符合质量的医生人数极大增长。
医联体与医疗质量、病人选择权
无独有偶，目前美国也在推动发展医联体，称为“医疗责任组织”（Accountable Care Organization, ACO）。但是，美国推动医联体主要是力图达到两个目的：第一，系统管理和协调病人的治疗全过程，提高医疗质量；第二，通过提高医疗质量、减少不必要的检查治疗、避免医疗事故，节省和控制医疗费用。这是奥巴马医改方案中的一个重要内容，目前美国联邦政府的老人医疗保险计划正在积极推动试点。提高医疗服务质量和控制医疗费用过度增长，也是许多国家医改的重要内容。这表明，除了有助于解决看病难问题之外，医联体可以在医改中发挥更大的作用。
医联体之所以称之为“医疗责任组织”，这意味着医疗服务方不仅要对治疗某一个具体疾病负责，而且要对病人的整个治疗过程负责，对病人的健康负责。因此，医疗方的责任范围大大扩展，也更需要强调治疗的质量和效果。这不是某一个医生、某一家医疗机构所能够承担的责任，而需要在各个有关的治疗方之间进行协调，对病人进行系统了解、沟通和治疗的协调。这需要有一个具有一定规模的医疗联合体，将病人的治疗全过程都包含在内。特别是对于患有慢性病的病人来说，治疗过程需要涉及各种不同的医疗服务项目和内容，包括急性发病的治疗、慢性病的管理和护理、药品治疗等。
医联体要能够承担起对病人治疗全过程和健康的责任，其前提是医联体与病人之间需要保持一种稳定和持续的联系。在特殊情况下，病人仍然可以在医联体之外接受治疗，但是医联体还需要了解病人的治疗情况。因此，病人与治疗方之间的相对稳定关系，以及医疗方对病人所有治疗情况的全面掌握，是保证医联体能够对病人治疗质量和健康负责的重要条件，也是医联体本身成功的重要条件。
如何保持稳定的医患联系，这是医联体成功面临的巨大挑战。这在一个地理上相对比较偏僻、人口不多的地方，当只有一个医联体存在，没有其他竞争对手的情况下，保持病人与医联体之间的稳定关系不是一个问题。然而在人口多的大城市中，存在好几个大医院，可以组成好几个医联体。在这样的条件下，如果我们排除采取强制的行政手段来限制病人流动，如何让病人相对稳定在某一个医联体内，这是一个不小的难题。
医联体吸引病人的关键条件是，其本身具有全面系统的医疗资源，包括高质量的医生。除非在特殊情况下，病人不需要离开医联体去寻求治疗。医疗服务质量也是吸引病人的重要条件，这里的质量还包括服务态度，对病人需要的及时反应，对病人的尊重等。这样，在各个医联体之间便存在一种对病人的竞争，这也会促使医疗服务方提高治疗质量和服务质量。
除了医疗服务方需要具备各种条件外，医疗保险也应当发挥经济激励的作用。在医保费用上，在治疗时病人的现金支付水平上，可以采取各种激励办法来引导病人的流向。例如，对于选择参加医联体的人，医保缴费水平可以相对降低。当人们参加了医联体后，在需要使用医疗服务时，还是可以有选择治疗方的权利，仍然可以在医联体之外接受治疗。除了特殊需要外，如果选择在医联体内部接受治疗的话，可以让病人承担较低的共付金额。这些经济激励措施可以发挥一定的调节作用，促进病人与医联体之间保持相对稳定的联系。
医联体与控制医疗费用、推动医改
医疗费用的过度上涨与医疗费用的支付方式之间有很重要的联系。传统上使用的按项目付费的方式，刺激医疗服务方使用更多的医疗服务数量，使用价格昂贵的医疗项目，来达到提高收入的目的。如果我们采用按人头付费的方式，医疗服务方便会失去增加服务数量和使用昂贵服务项目的动力。但是，按人头付费要求病人与医疗服务方之间存在稳定的关系，从而医疗方能够对病人的整个治疗过程负责，能够承担病人医疗费用的经济风险。因此，医联体的存在与医疗费用支付方式的改革两者之间是密切相关的。当病人稳定在某个医联体内时，医疗付费方（医保）便可以与医联体签约，按照医联体承包的人数来支付人头费用。
当医疗费用的支付方式从按服务项目付费转化为捆绑式的付费方式时，意味着医疗服务方承担一定的费用风险，从而具有控制医疗费用增长的动力。与此同时，我们便需要加强对医疗服务质量的监管，防止出现通过偷工减料、降低服务质量来获得经济收益的情况。因此，对于医疗服务质量的考核和监管需要与医疗支付方式的改革配套进行。医联体的存在也为提高医疗服务质量提供了客观条件。在一个医联体内部的各个机构之间，可以通过统一的信息系统来管理病人，对于病人的治疗过程进行沟通协调。因此，我们还需要相应建立对整个医联体质量的考核体系和信息收集的系统。
综上所述，仅仅依靠医联体本身并不能有效解决我们现有的看病难问题。医联体在医改中可以发挥更大的作用，但是需要有其他的配套措施。事实上，建立医联体、推进医疗费用支付方式的改革、建立医疗质量考核信息系统，这三方面的内容构成了一个统一的医改体系。这三者之间需要互相配合，才能发挥应有的作用。这将有利于医疗资源的合理和有效利用，提高医疗服务的质量，同时有利于控制医疗费用的过度增长，从而有利于推动整个医疗卫生体制的改革，从数量驱动型的医疗卫生体制转化为质量驱动型的医疗卫生体制。
（作者为美国麻省卫生福利部高级研究员、中欧商学院和上海财大兼职教授）
