医生的收入补偿制度、医生就业制度、医疗行业的垄断制度等等，这样一系列的制度是造成看病难持久得不到解决的根本原因。如果没有制度上的创新，如果只是小打小闹，只是做一些表面文章的话，目前的新一轮医改仍然无法真正解决看病难的问题
看病难的根源究竟在哪里？
蔡江南
面对着这张照片：2020年12月7日，北京儿童医院门诊楼外，最低温度零下5摄氏度，一名家长和孩子为了看病排队，在寒冬里露宿。为了挂上专家的号，无论酷暑严冬，都有家长和患儿在北京儿童医院的空地上“露宿”。有的家长支起帐篷为孩子遮挡风雨；有的家长在地铺的周围摆上一圈纸箱；还有的一家三口紧紧地挤在一起，大人们用自己的体温温暖孩子。医院附近的小区里，一套不足50平方米的两居室被分隔成了8个隔间。
据统计，12月北京儿童医院日门诊量多次突破8000人次，逼近历史最高值。北京一年“专家号”约有178万个，但北京去年的医疗总人次是1.38亿，其中大多数人都希望找专家看病。即使其中只有一半人真正需要专家治疗的话，需求与供给的比例也达到了39比1，即一个专家号对应于39个病人门诊需求量。尽管许多基层医院里门庭冷落，但是大医院内的专家门诊却始终供不应求。
我已有20多年没有在国内看病了，所以尽管自己一直研究医疗卫生问题，却并没有看病难的体验。最近母亲重病，我回国帮助照看，才有机会亲身体验看病之难。母亲今年夏天一直有低热，住进上海的某家二级医院，因为我妹夫是这家医院的一个部门主任。然而我母亲经历了各种检查，还是没有查出病因。医院的治疗方法不对，用的药物给我母亲带来了严重副作用，为了克服副作用又使用了其他药物，这种新药物又带来新的副作用，结果严重到一度丧失了吞咽功能。最后，还是通过我的朋友介绍，去一家三级医院做检查，才最后查出病因。如果不是经过三级医院专家的及时治疗，老人家已经魂归西天了。
即使通过熟人介绍，那天去大医院会诊的经历也是够难的。如果没有熟人的话，需要等候一个月才能做这项检查。那天我们一共出动了五个人，一个人早上三点去医院挂号。我们大部队7点出发。我们分头排不同的对伍，一直到上午10点才排到我们看医生，最后到中午才挨到我母亲化验。老人家做在轮椅上一个上午，脊椎突出使得她疼痛难熬，没病也等出病来，小病也等成大病了。
看病难的问题根本在于我们的专家数目，相当于病人的需求来说，实在是太少了。我国目前大约有两百万医生，分摊到13亿人口上，每千人口大约有1.5个医生。在世界上的十个人口大国中，我国的医生人口比位于中间位置，似乎并不算少的。与印度的每千人口0.6个医生相比，我国比印度高出一倍以上。与美国的每千人口2.7个医生相比，我国只有美国水平的一半多。从简单的数量比较来看，我国医生人数比上不足，比下有余，算不上很缺乏。
然而，再分析一下我国医生的质量结构便暴露出问题所在。我国的两百万医生中，具有大学本科教育水平的医生，只占约三分之一；而具有医学博士教育水平的医生还不到1%。印度、美国和其它发达国家的医生都需要接受医学博士的教育和训练。如果按照医学博士标准来定义我国的医生，那么我们的医生人口比例只有印度水平的四十分之一。在这样的医生结构下，又如何能让病人不去寻找专家医生（或起码受过本科教育的医生）呢？显然，专家的极端缺乏和供不应求，才是造成我国看病难问题的原因。
为什么专家如此缺乏，我们却没有能够增加专家的供给呢？在我国高等教育扩招之后，大学生，甚至硕士、博士似乎都出现了过剩的现象，以致于城市清洁工岗位都开始吸引大学生。那么为什么在现代医疗技术日益发展、特别需要受过高等教育培养训练的医生岗位上，我们至今还如此缺乏合格的医生呢？从改革开放1978年以来的30年中，我们培养的高等医药毕业生在加速增长，然后与此同时，我们医生的岗位却没有同比例增长。在最近十年中，相应于每5.5个高等医药毕业生，却只有一个新增医生。大量毕业生没有进入医生岗位，而转业从事了其他工作。
从整体情况来看，医生的收入普遍偏低，从医还不是一个有吸引力的行业。2008年卫生行业职工平均工资仅为全国职工平均工资的1.12倍，比一些垄断行业职工的平均工资低得多。例如，电信行业职工工资为全国平均工资的1.7倍，烟草制品业和银行业为2.1倍，软件业为2.6倍，证券业为5.9倍。虽然卫生行业职工工资不仅包括了执业医生，但是医生是卫生行业职工的主要组成部分，其工资水平有一定的代表性。医生的培养需要接受多年的正规教育以及在职培训，工作压力、责任和风险很大，但是其整体收入与付出相比，在社会上仍处于较低的水平。这与千军万马竞争公务员岗位相比，就可以看出问题所在。
除了医疗岗位本身没有吸引力外，对医生岗位的种种制度限制也是造成看病难的重要原因。公立医院一统天下，其它社会资源难于进入医疗行业，限制了医疗岗位的增长。在公立医院中，医生的编制受到限制，医院本身无法根据病人的需要来扩大医生人数。还有一个重要但被忽视的原因，在于将医生与医院捆绑在一起的体制安排，即每个医生只能是某个医院的雇员，只能从属于某一个医院。这种限制的最大问题在于将医生的职业发展机会凝固化了。对于能够在三甲医院工作的医生来说，存在着医疗技术和业务进一步发展的空间，存在着成为专家的机会。而对于在基层工作的医生来说，由于只能接触到常见病多发病的病人，无法进一步提高医疗技术，从而失去了业务发展的空间。因此，当医学院毕业生无法进入三甲医院时，许多人便放弃了从事医疗工作。有限的三甲医院岗位堵塞了培养大量社会需要专家的机会。
在发达国家，医生一般自己从业，与医院建立一种合作的关系，一个医生可以与多家医院有合作关系。这样优秀的医生便可以发挥更大的作用，病人直接找医生，不必要都集中在大医院里。这样一种制度安排有利于充分利用好医生的资源，使其发挥更大的效率。由此可见，医生的收入补偿制度、医生就业制度、医疗行业的垄断制度等等，这样一系列的制度是造成看病难持久得不到解决的根本原因。如果没有制度上的创新，如果只是小打小闹，只是做一些表面文章的话，目前的新一轮医改仍然无法真正解决看病难的问题。
（作者为中欧商学院和上海财大兼职教授、美国麻省卫生部高级研究员、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员）
