如果我们不在打破行政垄断机制方面有所作为，我国的新医改便无法取得根本性的突破，医疗行业的发展也日益无法满足人们不断增长的需要
推进医改急需打破各种行政性垄断
蔡江南
从医改方案公布以来，新一轮医改的展开已接近两年时间。然而，除了在扩大医疗保险覆盖面上有了显著推进外，医保的保险力度还远不足以解决看病贵问题。政府在建设基层医疗服务网点上下了很大力气，然而病人并不买账，仍然绕过基层医疗点往大医院挤，从而看病难问题也没有得到缓解。收支两条线这种统收统支的计划经济管理办法，使得基层医疗服务缺乏积极性。尽管国家基本药品目录已经公布，但对于解决以药养医和缓解病人药品费用负担，并没有产生明显作用。公立医院改革更是方向不明，阻力重重。整个医改进展成效不明显，已成为一个难以推动的大象屁股。
从国际医改经验看，各种利益集团往往成为阻碍医改的力量。而我国尽管也存在着不同利益集团，但目前尚未形成利益集团发挥作用的机制，因此还没有成为阻碍医改的现实力量。事实上，由于我国的医疗服务行业处于一个高度国有化和行政化的体制下，各种行政性垄断成为阻碍医改推进的关键力量。
公立医院对医疗服务行业的垄断
在改革开放三十多年后的今天，除了国有垄断行业外，医疗也许是公有制比重最大的行业。公立医院几乎占医院总数的70%，公立医院病床数目更是高占全国医院病床总数的近90%。尽管新医改方案提出，积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，但在现实中公立医院垄断了各种重要的医疗资源，各种所有制医院之间不存在平等竞争的环境，民营医院生存艰难。多数民营医院只能从事一些边缘性的医疗服务项目（某些专科项目），只能向城市边缘人口（流动人口、外地人口、农民工等）提供服务。
许多民营医院服务水平和服务质量低下，损害病人利益的事情并不罕见，这与现有的不公平竞争办医环境不无关系。不少人只是从现象出发，不去探究事情的本质，反而进一步主张加强公立医院，限制民营医院的发展。许多国家医疗服务行业的事实表明，民营医疗机构无论在服务水平和服务质量上，并不比公立医院差，而且情况往往相反。即使从我国许多非医疗行业的情况来看，在服务质量和考虑消费者利益方面，民营经济并不一定比国有经济做得差，而恰恰是国有垄断行业从消费者身上获得暴利。
政府卫生部门对办医权的垄断
尽管新医改方案提出，明确所有者和管理者的责权，建立和完善医院法人治理结构，落实公立医院独立法人地位，但是公立医院的管办分离改革至今没有明显推进。争论往往围绕着“体制内分权”与“体制外分权”，即在政府卫生部门内部成立一个管理公立医院的部门，还是在政府卫生部门之外成立一个独立的医管局。如果办医的权利只是在不同政府部门和机构之间划分，而不是下放给医院本身，那么无论体制内还是体制外分权，都无法真正达到管办分离的目的。
衡量办医权是否真正下放到医院，至少需要考虑几个重要方面：1）用人权：医院管理层本身究竟是政府卫生部门直接任命，还是医院内部产生；医院本身的用工权，是依靠行政编制控制，还是根据医院发展需要来吸收和解雇职工。2）政府与医院之间的关系：上下级之间的行政命令关系，还是行业监管者与被监管的关系，以及合同约束关系。政府作为公立医院的出资人，可以通过合同的方明确双方的责权利。政府不能无偿地要求医院提供公益性的医疗服务，而必须通过有偿购买服务、税收减免、以及专项拨款等方式。
医院等级划分的行政垄断
政府通过行政管理的方法，对医院进行三六九等的等级划分。为了等级上升，医院使出浑身解数，扩大规模、上高精尖项目、购买大型设备、吸引高级人才、发表论文和争取研究课题。一旦达到三级甲等，医院便享有种种特权和垄断地位，包括人才竞争、病人竞争、科研经费、政府投入等方面。目前三甲医院规模不断扩大，大有扫平天下的气势。
由于医疗服务本身的特点，服务质量信息本身难以获得。在医院行政分级制度下，病人自然便以医院的级别来判断医院本身的服务质量。这在很大程度上鼓励病人往三甲医院去，加剧了看病难。许多国家并不对医院进行行政化的分级制度，而是由行业协会或社会组织，根据医院的服务质量来进行考核。即使根据研究的需要，对医院的功能和特点进行各种划分，但与医院占有医疗资源之间并没有直接联系。
对医疗人才的行政垄断
医生，特别是高水平的医生，是医疗服务行业最重要和稀缺的资源。我国医生基本上都是医院的职工，他们只能将自己的工作时间合法地用于自己就职的医院。因此，三甲医院垄断着最重要的医疗资源，其他医院无法与之进行公平竞争。而在许多国家内，除了住院医生外，大多数医生都是个体或合伙经营者，不直接受雇于任何医院。医生与医院是双向选择的合同关系，一个医生可以同时与多家医院签约。医院需要竞相吸引优秀医生，医生也需要竞相与好医院签约，这种竞争的结果，会促进优秀医生资源的最有效利用，而不是被某一家医院垄断。
医疗保险资源的行政垄断
我国目前的医疗保险主要由政府部门独家来管理运作。医保经费的使用过程都是由政府部门一家决定，既没有来自其他政府部门、医疗服务供给方和病人的外部独立监管，也没有采取医保管办分离的办法，采取各个具体医疗保险计划之间的竞争方式。所以政府医保部门对使用医疗保险经费享有完全的行政垄断权力，不仅垄断着医保经费的使用，而且高垄断着医保经费使用的数据，不允许将数据对其他政府部门、社会和研究人员公开。
鉴于本文篇幅的限制，只能有选择地对我国医疗服务行业中存在的重要行政性垄断进行简单分析。我国医疗服务行政性垄断并不止上述几项，至少还包括医疗价格的行政垄断定价机制、医疗科研经费的行政垄断、医疗人员专业职称的行政评定、医药行业的地区市场行政垄断等等。与市场经济中存在的市场垄断和自然垄断不同，行政性垄断产生的根源并不在于市场力量的扩大，而在于政府行政力量的过度扩展和不收约束。因此，将医疗领域存在的种种困境简单地归因于市场力量，恰恰是混淆了问题的本质。这些行政性垄断严重阻碍了医疗行业的健康发展，使得人们长期抱怨的看病贵、看病难问题难于得到显著的改善。如果我们不在打破行政垄断机制方面有所作为，我国的新医改便无法取得根本性的突破，医疗行业的发展也日益无法满足人们不断增长的需要。
（作者为中欧商学院和上海财大兼职教授、美国麻省卫生福利部高级研究员、中国体改会公共政策研究中心高级研究员）
