政府的拨款、入股可能会导致民營医疗机构的“再行政化”
宿迁医院引国资
本文来源于《新世纪》周刊 2010年第42期 出版日期2010年10月25日
在政府主导的医改浪潮中，十年前曾铁腕推行民营化的宿迁，能否开创一个“公私合作”办医疗的新局面？
《新世纪》周刊 见习记者 戴廉
比起半年前，宿迁市卫生局局长葛志健轻松了很多。
半年前，这位局长还苦于争取不到中央和省里的拨款——因十年前陆续将134家医院“卖光”，宿迁难以获得中央政府和省政府对医疗卫生的投入经费。拨款方的观点是，“国有资金怎么能投入到民营机构？”
但随着一项新制度今年年初在宿迁出台，省级以上的国有资金陆续顺利划拨到宿迁。新制度的核心，是在市、县（区）成立医疗卫生事业投资管理中心（下称“卫投中心”）。宿迁当局希望经此中心，实现对非公办医疗卫生机构国有资产的管理和监督，“形成国有资本和社会资本的对接机制”。
9月1日，宿迁市政府正式就此出台了细则。依据这份《宿迁市非公办医疗卫生机构国有资产管理暂行办法实施细则》（下称《实施细则》），各级政府投入非公办医疗卫生机构的资金、设备、物资等，将“通过市、县（区）卫投中心采取参股、借款、租赁等形式投入，纳入国有资产管理”。
这很容易被理解为，已在民营化之路上走了十年的宿迁要重投国资的怀抱。但事实上，有别于全国各地的医院回购潮，宿迁市政府强调“改革绝不走回头路”。此次新出台的文件，也提出对国有资本进入实行“自愿申请”原则，将选择权交给了民营医疗机构。
即便如此，产权的红线仍令民营医疗机构投资者对国有资本进入既期待又谨慎。观望，依然是很多投资者的选择。
在政府主导的医改浪潮之中，十年前曾铁腕推行民营化的宿迁，能否开创一个“公私合作”办医疗的新局面？
民营医院投资不足
外围是一座贴着白色瓷砖、镶嵌着蓝色玻璃的上个世纪90年代建筑，内里是三排白墙红瓦的六七十年代平房，虽整洁但也难掩简陋。
这是宿迁市宿豫区曹集医院，原名曹集乡镇卫生院，2002年通过公开竞标形式转为私人所有，中标者是该乡镇卫生院院长。在本刊记者走访的数家乡镇医院中，曹集医院是人气最旺的。改制后医院修缮了路面，购进设备，扩充了产科病房，又受惠于新型农村合作医疗（下称新农合）覆盖面扩大，收入逐年增多。
即便如此，在两个月前刚从邻市受聘到此的另一家乡镇医院李院长眼中，宿迁地区的乡镇医院仍然是“太差了”。
他说的差，一是指硬件设备，二是指人员素质。不只一家乡镇卫生院院长对本刊记者抱怨：“人员流动太快，留不住人。”本刊记者走访的一所卫生院“青黄不接”，八年来只进了一个大专生。在本刊记者走访的乡镇卫生院中，没有一家对房屋进行过大的改造。曹集医院院长董凤美坦言，其院内房屋“经常漏雨，但没有实力修缮”。因处于城乡接合部，难以聚拢太多病人，尽管收入增多，仍“只能满足温饱”，一旦需大的投入，如设备更新，就只能依靠借款，而可能耗资近百万的房屋改造，更非其所能承受。
令宿迁的乡镇卫生院陷入窘境的最关键因素，是政府的投入。
近年来，江苏省政府对经济薄弱地区基层医疗卫生的投入相当可观，涉及乡镇卫生院医疗设备购置、房屋改造、标准化县医院建设、妇幼保健院建设等多方面。以近三年连续开展的“经济薄弱地区城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院房屋建设和改造项目计划”为例，其中省级扶持达2.8亿元。GDP总量列全国第二位的江苏省，由省财政厅向苏北五市拨款倾斜是缩小省内地区间差距的重要手段。
可是，宿迁却与此无缘。原因是十年前，曾经以彻底民营化姿态进入公众视野的宿迁医改，自乡镇卫生院拍卖开始，市内124个乡镇公立卫生院和10个县级以上公立医院以净资产转让、无形资产竞拍、股份合作制、兼并托管等方式，完成了改制，全市医疗机构几乎“卖光”。
宿迁井头乡卫生院副院长张永强，将宿迁乡镇卫生院的发展总结为三个阶段：“改制前三年最艰难，人心不稳，老百姓不信任，有职称的医生都被城里新开的民营医院挖走；之后两年是稳定期，先期的投资和服务态度提升吸引了一些病人；真正开始发展是新农合和城镇医保推行之后，保险覆盖面扩大和人们收入的提高，医院病人增多。”
不仅是乡镇卫生院，资金问题同样困扰着宿迁多家民营综合医院和专科医院。宿迁市钟吾医院院长韩炳智说，他们对国有资本的进入“十分渴望”，因为“资金问题是医院发展最大的瓶颈”。
2002年，宿迁市人民医院14名医疗骨干每人集资5万元创办了宿迁市钟吾医院。八年来，该院已从当初简陋的门诊室发展成一家拥有500张床位的医院。据韩炳智介绍，用于建造病房楼的全部4000多万元投资，一方面来自医院的可用资金结余，另一方面来自借债。目前医院仍负债运营。
“这样的筹资方式令医院发展十分吃力。”韩炳智说，如果下一步仍没有外来资金的支持，钟吾医院的发展很可能会停滞不前。
重新引国资
由于改制，省财政扶持苏北医疗卫生的政策对宿迁总有区别对待之嫌。比如，“经济薄弱地区城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院房屋建设和改造项目计划”明确要求，“项目单位应是政府举办的、建制镇（乡、街道）政府所在地的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心”。
2009年12月，由江苏省财政厅、省发展和改革委员会、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省民政厅颁布的《关于完善政府卫生投入政策的实施意见》，同样在“基层医疗卫生机构和公立医院”“补助范围”一项，给出了限定条件——“政府举办”。
葛志健向本刊记者透露，2009年，宿迁曾向省卫生厅申请对辖区内的民营精神病医院进行专项投入，但申请未被批准，主管部门的反馈是，“只投入公办医院。”
除了省政府的投入，2008年金融危机之后，中央政府为“保内需、扩增长”下拨的有关医疗的款项，宿迁因同样的原因没有拿到。
在葛志健看来，这一标准有失公允。“问题的根源是，主管部门仍然没有跳出姓公、姓私的框框”。但他也承认，主管部门的想法有其道理。“从国有资产管理的角度来看，的确不能简单地将国有资产投入到民营机构，必须想一个办法对非公办医疗卫生机构国有资产进行管理和监督。”
“卫投中心”的构想正是在这一背景下浮出水面。2010年2月21日，宿迁市政府出台了有关文件。葛志健透露，“年初，市长缪瑞林亲自带着我们去省政府、省财政厅、省发改委、省卫生厅汇报工作，他们都对这一政策表示欢迎和支持。”另据消息人士透露，江苏省省长罗志军当时承诺：“该给宿迁的，一分都不会少”。
“卫投中心”的设计，令国有资金投入的问题迎刃而解。据葛志健介绍，市“卫投中心”设在宿迁市卫生局之下，属于事业单位，目前有三个编制，负责非公办医疗卫生机构国有资产的管理和监督，接受市国资委（办）的指导和市财政、审计部门的监督，保证政府投入权益。其他县级“卫投中心”也将设在县（区）卫生局下。
葛志健向本刊记者介绍，宿迁市今年获得所有省级以上财政投入，包括新农合资金、多种公共基金、农村医疗机构建设资金等各类专项资金总计近5亿元，“为历史上政府对宿迁投入最多的一次”。
公私再磨合
葛志健强调，此举并不意在“回购民营医院”。“很多人劝我们将医院回购，但我的理解是，国有资金只是一杯羹，社会资本是十杯羹，我们不会为了一杯羹而放弃十杯羹。一杯羹和十杯羹我们都要争取。”葛志健对本刊记者说。
不过，以宿迁现有的医疗机构产权格局，国资进入后，如何将钱花出去，是个十分棘手的问题。《实施细则》提出，各级政府投入的资金，“以参股或借款的方式进行管理”，“主要用于非公办医疗卫生机构的基础设施建设和设备购置”；“各级政府投入的设备，以租赁方式进行管理。”无论参股还是借款，都需医疗卫生机构先向“卫投中心”提出书面申请。
目前，距离该细则实施已近两个月，并无太多医疗机构提出申请。“我们还不敢动员，因为米太少。”葛志健说。事实上，可以分发的蛋糕并无5亿元之多，其中多项经费仍将通过公共事业经费的渠道使用。
宿迁市钟吾医院院长韩炳智对本刊记者表示，该细则出台后，他曾积极希望能够申请经费，但得到的回复是，目前可供申请的费用主要集中在乡镇卫生院建设和中医建设方面，并不涉及钟吾医院这样的综合医院。
另有多家民营医院向本刊记者表示，他们有申请意愿，但仍未采取行动，希望“看看再说”；对于“参股”和“借款”，更多的人倾向于后者；相比市内综合性医院和专科医院的投资者，乡镇卫生院的投资者似乎更谨慎。
“我不会选择参股，政府的股份进来之后越来越多挤占了我的股权怎么办？政府毕竟处于强势。”一位不愿意透露姓名的乡镇卫生院院长对本刊记者表示。
宿迁市沭阳县人民医院院长周业庭，则对政府股份进入持开放态度。此前，他已和县政府据此有过接洽，希望县政府能够入股20％-30％。
2003年，时任该院外科大夫的周业庭以天价买下沭阳县人民医院。目前，该医院即将整体搬迁至新址，新大楼正在建设之中，期间县政府在土地、资金方面都给予了支持。
“我是想明白了，医疗这件事，在任何国家还是需要借助政府力量来办。”周业庭对本刊记者说，“这个医院虽然股权是我的，但同样履行公立医院的职能，我个人又不能分红，反而受累，政府的进入对医院只有好处，将医院做大后得益的还是老百姓。”
公私协作期待
宿迁医改素来存在较大争议。在医改争论中被冠以“市场化”标签的学者大多是宿迁医改的支持者，而卫生部、江苏省卫生厅则始终对宿迁医改持保留态度。但对于宿迁此次将国有资金重新投入民营医疗机构，两方专家均有顾虑。
“投入的钱到了民营医疗机构之后政府如何控制？实行股份制还是购买服务，有没有指标和考核体系？”江苏省卫生厅一位不愿透露姓名的前任官员对本刊记者表示，“我很担心这又会造成新一轮的国有资产流失。”
这位前任官员坦言：“对于纯粹的公立医院和民营医院的资产管理，政府的监管现在都严重不到位。对于宿迁这种混合所有制，监管更不容易，政府此前也没有任何经验。”
中国社会科学院工业经济研究所研究员余晖则担心，政府的拨款、入股会导致医疗机构的“再行政化”。“我的观点是，对于医疗机构的发展，政府管得越少越好。政府如要体现公共职能，购买服务是最好的办法。”
对乡镇卫生院面临的尴尬局面，余晖认为，这与乡镇卫生院所处地位有关，“上有县市医院，下有村卫生室”。但他坚持认为，政府没有必要介入乡镇医院发展，仍应以引入社会资本为主，“实在没有人进入，政府再做最后接盘”。
在余晖看来，衡量一项政策是否合理，还需从长远考虑。“国家通过投入和‘收支两条线’的确在短期内使一些乡镇卫生院的建筑、设备得到更新，也招募到了新毕业的大学生，但需要考虑的是，这些政策是否可持续。”
他说，“乡镇卫生院的规模是否一定要做那么大？有多少新建的乡镇卫生院是闲置的？‘收支两条线’能在多大程度上调动医生的积极性？”
和余晖的观点相似，中国社会科学院另一位经济学家朱恒鹏对宿迁“卫投中心”的成立也持否定态度。在他看来，这一制度设计将打破宿迁全盘民营化后形成的管办分离局面。“本来宿迁的卫生局主要行使监管职能，但‘卫投中心’设在卫生局下后，卫生局不又成了既管又办吗？”朱恒鹏担心的是，在这样既管又办的局面下，医疗机构为争抢有限的资源，会导致腐败。
朱恒鹏认为，宿迁此举，是一个在新医改政策挤压下采取的“得过且过的办法，缺乏改革的魄力”。
但在另一些公共管理专家眼中，宿迁此举却有着令“政府和非政府握手”的重要示范意义。
半年前，清华大学公共管理学院教授杨燕绥曾表示，应该拨到宿迁的政府资金如果不能下拨，将是“明显的政府失灵”。
在长期研究公共服务机构转型的北京大学政府管理学院教授顾昕看来，宿迁市“卫投中心”的成立打开了国资重新进入的通道，这是在推进公共服务选择上的进步。
顾昕指出，西方发达国家在经历了“二战”后20多年福利国家的大扩张之后，从上世纪70年代起改弦更张，大力裁撤提供社会福利和社会服务的公共部门组织。
然而，在福利国家收缩的大潮中，国家的社会支出并没有相应削减，而是通过各种方式，大部分流入民间的非营利组织，少部分流入了营利组织。由此西方的福利国家发生了深刻的转型，以“公私合办福利”模式，促成了社会结构向“小政府、大社会”调整。
这种道路选择下，国家通过各种直接或间接的方式, 为提供这种服务的民间组织提供支持, 其中主要是财政支持。支持的方式多种多样, 最为常见的方式包括通过竞标把福利服务的合同外包给民间组织；直接向救济领取者发放现金或者代金券, 让他们自行选择心仪的服务提供者；为购买社会福利的个人和家庭提供税务优惠。
在顾昕看来，此次宿迁的公私合作试验，与上述实践有诸多吻合之处。不过，宿迁此举，能否实现公私合作办医疗的目标？
顾昕强调，关键是程序是否公平、透明，以及相关规则是否制定完备。“借款和租赁，都需要注意每笔资金使用信息的公开、透明，以杜绝寻租的可能；而对于政府参股，最关键的问题是应明确政府的参股形式，以及参股后法人治理的形式，也就是说，政府如何任命医院的理事，谁来当理事，政府的理事在医院中拥有多少决定权？”
本刊记者查阅此次宿迁出台的关于“卫投中心”的细则，并未发现其中对政府参股后的医院法人治理结构作出更细的规定。
事实上，2008年，针对宿迁市民营医疗机构频繁出现的股权纠纷，宿迁市出台了《市卫生局关于依法规范医疗机构办医主体的意见》，对办医主体进行了规范，内容涉及医疗机构股权登记、变更、董事会成员的产生等诸多方面。但本刊记者查阅这份文件，并未发现其对政府参股作出规定。
“如果现在宿迁市政府对这些问题还没有具体的规则，那么，当前的制度仍然有待完善。”顾昕说。
宿迁面临的问题不止于此：一些医院内部治理结构的不合理、难以吸引优秀人才加盟、县乡村一体化缺乏有效的协调机制，改制初期对医务人员编制等问题的搁置……这些都是当政者不得不面对的问题。
