药价虚高的根源是政府的不当管制和医保不健全，因此健全医保付费机制是正本，取消药品加成管制是清源
正本清源还是病急乱投医？
本文见《财经》杂志 2010年第13期 出版日期2010年06月21日
顾昕/文
公立医院药价虚高已经不再是秘密，而是众所周知、众所愤怒的事实。尽管如此，当“天价芦笋片”曝光之后，依然引起了广泛的关注。众多媒体齐聚湖南，大有将此事件引向问责之势。湖南省亦顺水推舟，在事件曝光之后，急忙将其性质定位在“违规”之上，并将湘雅二医院药剂科副主任赵绪元“控制起来”。
芦笋片事件是一个违规的个例吗？倘若是，揪出责任人，将他们绳之以法即可了事。然而，“天价芦笋片”并不单单发生在湖南，而是发生在全国各地。更进一步，“天价”者不单单是芦笋片，而是众多药品。摁下一个芦笋片，以后还会有黄瓜片、西瓜片、苹果片。
芦笋片事件所折射的公立医院药价虚高现象，不是单纯的、个别的、偶发的违规现象，而是游戏规则违背人之行为规律的体现，是制度“违规”。如果把这一问题的解决看成是单纯的问责问题，根本就没有必要搞新医改了。新医改的要害是改革制度。如果现有的政策或制度本身没有问题，只是有一些漏洞而已，我们只要安排一些监管者，将那些钻空子的人揪出来就可以了。由此，新医改也就变得异常简单：我们需要一大批具有专业知识的张飞，他们连睡觉的时候都能圜睁豹眼，时时刻刻盯着各种漏洞的出口。
当然，在芦笋片事件中，的确有人违规。芦笋片在湖南的批发价仅仅30元－40元，但其在长沙所有公立医院的零售价却高达213元，这其中的“利益链”之丰厚，甘冒违规之险而贪利者自然不少。其实，医药界的人都知道，不单是芦笋片，而是大多数药品在绝大多数公立医院的销售价格都是虚高的；公立医院偶尔也会按照正常的价格甚至低价销售药品，那一定是在风头上打给政府看的幌子。高药价、高回扣，在医药界不过是公开的“潜规则”而已。
于是，面对公立医院药价虚高问题，人们的目光自然从医院中违规吃回扣的人转向药品流通环节中的“利益链”。
然而，真正的问题是，为什么公立医院都热衷于高价进货、高价卖药呢？为什么公立医院会放任流通环节过多呢？为什么公立医院的管理者不对其内部的“吃回扣”者圜睁豹眼？难道公立医院的管理者对医药界众所周知的“潜规则”一无所知？就在长沙市，明明有正规的湖南省医药公司以30元－40元批发芦笋片，为什么当地的公立医院都不从这一渠道依照这一价格进货呢？相反，所有公立医院都心甘情愿从其他渠道以185.22元的高价进货，然后依照国家规定顺价加价15％，以213元这一当地规定的“天花板”价格卖给患者，每瓶账面获利27.78元。
事情一目了然。药价虚高的根源在于政府对所有公立医院实施的药品加成管制，即规定公立医院最多只能在药品的进货价上加成15％零售。有了这样的规定，即便公立医院可以轻而易举地找到30元－40元的正规进货渠道，院长会严格要求药剂科主任以如此低价进货吗？也许会，如果你发现政府派来的张飞正盯着你。可是，一家医院的用药品规多达几千种，试问政府有那么多“张飞”时时刻刻盯着你看吗？
在一个正常的市场中，所有人都希望低价进货、高价卖出。惟独在公立医院的药品市场，却是高价进货、高价卖药。造成公立医院行为如此扭曲的根源，不是某些人诅咒的市场，也不是莫名其妙的流通环节，正是政府的不当管制。
现在，政府对药品市场实施两道管制：其一是药品最高零售限价管制，适用于所有药品零售者，包括公立医院；其二是对公立医院实施药品加成管制。这第二道专门针对公立医院的管制，根本是没有必要的。在民营医院和零售药店，没有实施药品加成管制，药价并不虚高；在公立医院实施了药品加成管制，药价虚高竟然成为顽症。更为要命的是，由于其主宰甚至垄断地位，公立医院是药品市场的主要销售终端，至少占全部药品销售额的七成左右，因此公立医院药价虚高对整个医疗体制的正常运转构成了冲击。
在维持药品最高零售限价管制的前提下，如果政府解除药品加成管制，公立医院可以自由采购，自由加价，会不会天下大乱呢？
如果政府解除不当的管制，在芦笋片的案例中，公立医院可以加价15％，也可以加价更多，那么公立医院一定会采取低价进货的采购策略。试想，即便湘雅二医院从湖南医药以30元/瓶进货，即便加价200％销售，零售价也就是90元。这难道不是一个多赢的局面吗？制药公司一分钱也没有损失，医药商业企业也没有受损，患者（或医保基金）竟然节省了123元（213元－90元），而湘雅二医院的收入则从27.77元变成了60元。如果这样的话，公立医院的管理者会放任自己的手下贪图回扣而抬高进货价吗？
其实，一旦政府解除了不必要的药品加成管制，公立医院绝不情愿以较高的批发价进货，必定会联合起来进行团购，同医药公司讨价还价，进货价很可能降低到25元甚至更低。在这样的情况下，芦笋片最终的零售价或许不会高达90元/瓶。
让市场机制正常地发挥作用，这不正是新医改的题中应有之义吗？
对公立医院药价虚高的顽症，一剂处方就可缓解，这就是取消药品加成管制。当然，单凭这一剂药还不足以根治这一顽症。
公立医院药价虚高，另一个原因在于医保不健全。试想，如果药品没有纳入医保，患者必须自费，或者纳入医保之后但医保机构按项目付费，那么医疗机构难免就会开贵药、多开药，药价和药费自然就会走高。要解决这一问题，必须首先将药品纳入医保，让医保机构成为药费的主要付账者；然后，医保机构发挥团购作用，采用各种“打包价”为参保者购买药品。打包价的使用，就是新医改方案中所谓的“按人头付费”“按病种付费”“总额预付制”等医保付费新模式。如果实行“打包价”，医药成本控制之后的结余归己，那么医疗机构越注重药品的性价比，其收入就越高。如此一来，药价虚高自然会一扫而空。
因此，健全医保付费机制是正本，取消药品加成管制是清源。只要正本清源，公立医院药价虚高的顽症不难治愈。
然而，各地为了治理公立医院药价虚高，却陷入了病急乱投医的境地，无效甚至有害的“药方”比比皆是。
其一是要求物价局的官员准确掌握各种药物的成本和市场价格，从而在行政定价时不断压低药品价格。实际上，在市面上流通的药上千种，其不同的品种规则有上万种。要求物价局的张飞们时时掌握上万种药的成本和价格变化，简直荒谬之极。
其二是强化现有的药品集中招标制度。一般来说，集中采购会把价格降下来，这在正常的市场上是没错的。问题在于，公立医院的药品市场恰恰就是不正常的。由于药品加成管制的存在，公立医院根本没有低价采购药品的动力，政府强行组织药品集中招标采购只能造成更大的扭曲。在药品集中招标采购中，中标价的确定必须要有专家的参与，而大多数专家极有可能来自公立医院。如果公立医院低价进货之后大家都喝西北风，专家在进行投标评比的时候为什么会心甘情愿地压价呢？如果他们这样做，恐怕其所在医院甚至当地医药界的所有人都不会答应。更何况，现行药品集中招标采购其实是“山寨版”的集中招标采购，其特色是“只招标、不采购”，具体的采购者依然是公立医院。在药品集中招标采购中，自然会有不少药品低价中标，但是公立医院在实施具体的采购过程中，不会让这些低价标上量。医药企业无法薄利多销，自然就会停止生产，从而出现“死标”的情形。
可以说，正是政府在公立医院中实行的药品加成管制，让药品集中招标采购制度面目全非。如果不正本清源，仅仅“改良”药品集中招标采购制度，实行“一品、一规、一厂、一配送”，或者让“二次议价”公开化、透明化，都不可能真正解决问题。
其三就是推行药品零差率。很多人认为，既然药品加成政策有问题，那么索性不让公立医院药品加成，不就万事大吉了？这种思维逻辑混乱。医院进了药，哪怕是拆了封，也付出了劳动，凭什么不让人家加成呢？更何况，由于政府对医疗服务实行低价管制，在实施零加成之后，公立医院的药品收入一旦丧失，根本无法运转，于是政府必须想办法从其他渠道补偿公立医院。既然又补回来了，药品加成还是没有取消，只不过冤大头从老百姓换成了财政或者医保基金。老百姓（和医保基金）表面上受益了，因为药价好歹降低了15％，但这只是在虚高的价格水平降低了15％。芦笋片在湖南的中标指导价是136元，即便在此基础上降低15％，老百姓（和医保基金）受益很多吗？上文已经说明，如果正本清源，公立医院哪怕是在现有市场批发价的基础上加成200％，芦笋片零售价降低的幅度也远不止15％。
病急乱投医根本是无济于事的。君不见，全国各地在推进新医改的过程中都开出了上述三个药方，但是公立医院药价虚高的问题依然故我。■
作者为北京大学政府管理学院教授
