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中国医改应借鉴“价值议程”战略
作者：章滨云 2013年12月09

　　医疗改革在世界各国普遍都是挑战和难题，其困难在于要在各方之间取得均衡，即，既要满足不同收入层次民众日益增长的医疗健康需求，又要控制医疗费用快速而不合理的增长，还要确保医院健康可持续的运行，使医疗卫生系统与经济、社会实现协调发展。世界卫生组织专家提出用“公平（Equity）、效率（Efficiency）/成本控制（Cost Control）、质量（Quality）”三项原则来评价卫生系统的改革目标，这对各国的医改都有很好的导向意义。
　　由美国学者迈克尔?波特和托马斯?李撰写的《医改大战略》一文，着重就医疗系统运行效率/成本、医疗质量两个医疗界顽疾，介绍了如何围绕病人价值最大化为核心，开展6项“价值议程”变革措施。但在“效率与公平”、“微观与宏观”、“医疗改革与健康改革”这三对关系中，“价值议程”战略仅解决了一部分问题，尚有众多未涉及的领域。
　　1）“价值议程”战略推进了机构运作效率的提升、成本控制和医疗质量改进，但并没有涉及到医疗公平性的领域，更没有涉及到医疗民生的普遍性公平问题。
　　2）“价值议程”战略推进了医疗机构微观运作效率的提升和医疗机构间的合作。但这更多的是从市场角度考虑，并未涉及宏观医疗服务体系的整体构建，以及如何有效处理市场失灵的问题。在医疗网络建设中，文章更倾向于以大型医疗中心为基础配置医疗资源和合作网络，并没有从初级卫生保健（Primary Health Care）、基层卫生服务看门人（Gatekeeper）、健康管理等角度，审视服务体系是否更加经济适宜有效。
　　3）“价值变革”战略更注重的是临床医疗业务的高效运行，对于更经济适宜的预防保健的公共卫生工作，仅在延伸的角度上有所阐述，并没有从更高层面的“大健康改革”角度去搭建新的变革体系，总体是“医疗改革”，而不是“健康改革”。



“价值议程”战略价值何在
　　尽管“价值议程”战略存在上述不足，但它所倡导的“患者价值最大化”的理念，仍对中国医改有重要启示。尤其是对于中国医改的两个子系统——如何提高医疗服务体系的运行效率、如何实现高“性价比”的医疗保险体系运作，更突显了这一战略的操作价值。我们具体可对照“价值议程”的6个方面进行说明：
　　整合医疗单元：从供方的按科室就诊模式，转向以患者疾病为中心的跨部门诊治单元（IPU），并延伸到健康教育、生活方式指导等领域，这对于病人是有极大的价值。这一措施目前在国内肿瘤诊治领域已有推广实施，类似的叫法是多学科综合治疗协作组(multidisciplinary team，MDT)。例如一个乳腺癌病人，在何时机选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向药物、中医中药、生物治疗，原来是各自为政。乳腺癌多学科综合治疗协作组，即转变到以患者疾病为中心，根据所处阶段，建立新的SOP诊治指南。整合医疗单元对于病人来说无疑是好事，亦可确保医疗质量规范，控制医疗费用的无谓浪费。当然美国IPU模式已然进一步应用到全科医疗和慢病领域，需要引起我们的持续关注。
　　衡量每一位患者的疗效和成本：在成本方面，最关键的变革是推进了医疗作业成本法，并以时间来衡量技术劳务价值。这个方法，是以病例为基础根据作业链条和必要时间来进行会计核算，有利于建立病例成本核算机制和接轨以病例为基础的医保结算方法，从而通过比较来提升本机构的竞争力。
　　对于中国医院而言，在日益推进精细化运营管理的过程中，如果每家医院都能关注自己的综合疗效KPI指标体系，关注每一个诊治病例的必要时间作业成本，树立“性价比观点”，这无疑能够大幅提升医院自身的科学管理水平，也可藉此在医保定点和支付中取得竞争优势。在这方面，民营医疗机构的积极性将大大高于公立医院，亦大有可为。从更为宏观的层面上推进这一项医疗服务“性价比工程”，将极大提升中国医院的科学管理水平。
　　转向打包支付模式：各类医保支付方式各有利弊，按项目付费往往服务较好、费用难控；按服务人头付费、按病种付费则可较好控制医疗费用，但往往服务质量参差不齐。如果能完成上文提到的以疾病为基础的多科协作单元IPU、疗效的综合评价KPI、病例为基础的时间驱动作业成本等工作，就可以为医保机构推进打包支付模式打下很好的管理基础。对于打包支付模式，医保部门无疑是欢迎的，主动适应的医院也会从中尝到甜头。打包支付模式一定会成为中国医保系统下一步前进方向，但要发展到这个阶段，则首先需要在IPU、疗效评价、作业成本等基础管理以及IT系统管理支持等关键技术环节上台阶。
　　整合医疗供给系统和扩大地理覆盖：美国医疗机构间的合作网络早已广泛形成。大型医学中心、社区医疗机构、诊所、康复护理机构等，无论按照病种和业务条线，还是基于地理区域，都需要建立相互转诊体系和有效内在合作机制。在价值议程的背景下，推进上下游各机构间利益链整合，将更具有市场化意义。
　　特别需要提出的是，此项工作的重点在于资源共享、优势互补和双向转诊体系建立，如果过于市场化，就会抬升医疗费用。因此，医保支付制度的梯度设计，以及管理体制对医疗集团利益驱动的抑制，就尤显重要。
　　在中国，管理层正在城市地区间进行纵向医疗集团和横向医疗康复护理联合体的建设，但医疗合作网络更多是以“医院集团”的形式出现，且具有浓郁的行政化色彩。对此，新加坡的医院合作网络形式值得中国借鉴。其模式为，在政府指导下，由多个医院、专科中心、社区多科诊所进行医院重组计划，能够有效避免过于市场化和过于行政化。
　　建立辅助信息系统：整合医疗单元、衡量诊治成果及成本、理顺作业链、实施打包支付、搭建跨区域合作网络等各个环节，都离不开IT系统的广泛支撑。工作流的推进、管理流的理顺，会促进数据流、信息流的整合，IT系统的推进也会反过来促使管理工作更加规范有效。但在医疗数据的海量化、碎片化状态下，管理的精细化和工作的标准化，就基本无实现可能。中国医院目前已有HIS、LIS、PACS等系统获得广泛使用，但信息系统辅助运营管理和决策，特别是在促进上述各项变革方面尚需努力。因此，在整个国家层面上，更需要对医疗信息系统的建设和运行，进行卓有远见的顶层设计和系统规划。


中国医改的现实问题
　　中国医疗系统普遍存在着“看病贵”和“看病难”的难题。长期以来，医疗服务成本居高不下，医疗费用快速上升导致病人、保险机构压力巨大；同时，病人看病非常麻烦，医疗组织内部普遍存在着按系统按器官诊治的“铁道部各管一段”现象，医疗组织外部机构之间存在转诊和衔接困难等。此外，在医疗公平、公共卫生、宏观领域三个方面，中国医改存在的问题也显而易见，有待深化解决。
　　在公平性方面，中国已在农村地区把新型合作医疗的覆盖率提升到95%以上，保障程度逐年提升，从而在中国5000多年的历史上第一次建立了全民医保的框架。同时，在“县-乡-村”三级医疗保健网的重建上，政府财政也进行了大规模硬件投入。不过，仍有医保费用控制、服务体系效率提升、全科医生服务能力提升等深层次问题有待解决。
　　在公共卫生领域，目前建立的“国家-省-县”疾病预防控制三级组织网络在传染病控制、卫生应急事件处理上发挥了很显著的作用，但在常规疾病、慢性病管理领域，尚面临与医疗服务体系、保险体系有效整合的问题。
　　在宏观政策层面，各级政府都把医疗民生的改善作为优先考虑的重大公共问题，尽管推进的力度和决心有目共睹，但推进的广度、深度、成效有所不一。目前的难点在于公立医院的改革。作为医疗保险支付的对象、医疗服务体系的主体、药品流通改革的载体、社会各方关注的焦点，公立医院能否建立起现代医院制度，是中国医改进入深水区后，必须下决心打好的决定性攻坚战。
　　总体而言，中国医改所面临的医疗投入与服务产出的效率、成本、质量等问题，并不独有。“价值议程”战略提出的治疗医疗系统运行效率/成本、医疗质量两大顽疾的措施，其目的就是，通过医疗服务让病人感受到“性价比”的好处、让医院尝到“性价比”的甜头、让保险机构愿意以“性价比”来实现更高利益和市场推广。这一思路值得中国医改专家重视思考。
　　推进“价值议程”战略变革工作的难易程度，与是否局限于一个医疗组织内还是涉及到整个系统有关。在医疗组织内部，包括整合医疗单元、综合测量患者疗效、计算病例的时间驱动作业成本、管理和运营IT辅助系统等可以变革的内容，应当优先推进。而在医疗组织外部，则需要进一步推进整合医疗供给系统、扩大地理覆盖。这其中需要更好地借鉴新加坡卫生系统的经验，以有效避免政府失灵和市场失灵。在医保系统方面，最难但最具有动力推进的是医保部门的打包支付模式，在技术层面，需要前述的数据基础，在管理层面，则需要对支付模式进行变革创新。
　　章滨云是复旦大学医院管理研究所副所长。