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一个普通医生的忧虑

今天又有一个医生被杀了，但是这是否是今天全国唯一的一起医务人员被伤事件，我很怀疑；事情大了，有人关注，如果事情不大呢？该你死我活啊？短短二月之内，连续三起恶性伤人事件。更为悲凉的，是其中网名的跟帖评论，对于伤害医生的行为依然是一片的叫好之声。作为医生，我们从事的究竟是一个有什么罪恶的职业啊！？

当今中国的医患矛盾，作为一个系统的社会问题，也许在全世界甚至是全人类的历史上从没有遭遇过的。而再轻描淡写的将其定性为“个别问题”，我们只能认为是某些人的无能和有意的谎言了。解决矛盾，必须首先要暴露矛盾，分析矛盾；而一味的回避，只会使矛盾加重加剧，谁能预测，下一个受砍死的医生又是谁？

从近来我们知道的恶性伤医事件和我们日常诊疗活动中的不为人知的医护人员受伤害事情，以及我们自己从日常生活中老百姓的口头评价来看，医患对立的局面，已经远不是一个普通的社会矛盾了，其对立的剧烈程度几乎成了敌对双方，几乎已经成为“不是你死，便是我亡”的关系了。“医生收红包，医生收回扣，医生是坏人”的观念已经根深蒂固，乃至于市井贩夫走卒，都已经认同；而一个社会形成观念的扭转，没有20年30年是不可能完成的，更何况还不一定会有正确的解决方法。

究竟是什么原因造成了今日的局面？答案似乎已经寻找了很久了，就是人们目前所认为的“看病难，看病贵，医德低下，医生灰色收入"问题。这看起来似乎已经是一种进步了，至少比原先单单揪住“医德”不放要进步得多了。于是，解决方案也就出来了：新农合、基层医改等措施相继出台，问题似乎就要解决了。然而，基层平民看病似乎更难。

在我看来，目前对于看病难、看病贵的分析似乎仍偏于肤浅，因为对于目前问题的分析，从来没有触及中国社会文化本身的畸形道德观与中国人性本能产生的矛盾（没有将从医者看成是一个有着自身合法利益的普通个体，而一味的要求医者无私奉献），没有触及人类个体的本能行为习惯（从没有将医生看成是一个能动的有利已行为的个体），更没有将医生看成是这个历史和社会的大系统里的一个子系统。

那么新出的政策，其不利的后果仍将由占人口少数的医护人员承担，而新出的医改方案，如果没有相应的调整与补充，而最终的结果将使看病更难，看病更贵，更可怕的是，将使无人从医，从而使看病更难，甚至摧毁整个医疗系统，那么10年之后，谁来给我们看病？

关于目前看病难与贵的问题，现在大家都已经认识到国家近年投入减少是根源，并于近年的确加大了医疗的投入，这在一定的程度上可缓解看病贵的问题。但是光光这样投入，是否就意味着所有问题的解决？投入的增加，可能在一定的时间内，一定的程度上可以部分解决看病贵的问题，但是很显然，它并不能从根本上解决目前的医患关系与看病难的问题。

首先，他无法改变目前社会对于医护人员的负面认识。目前我们已经知道，人类的行为受到心理的支配，而社会团体行为则由社会团体心理的支配，社会团体的心理则由社会上的各种信息刺激作用于团体的本能及团体文化而形成。在当前的中国文化与观念之内，医生护士作为“白衣天使”是天经地仪的，人们往往侧重于其职业特点而忽视了其白大卦之下的普通人的本质。不幸的是，与其他职业类似，大多数的医疗从业者也都有不同层次的需求，这其中包括了最基本的生存需求和对自我生存环境的追求。同样的，医生有着人类相同的情绪反应，包括负面的情绪；当压力过大或者受到刺激时，同样会愤怒，同样会伤心，同样会情绪低落并进而影响工作。而在中国文化之中，从来就鲜有“个人逐利”这样的认识。这种根深蒂固的观念与医疗行业社会现实的反差如果无法得以消除，那么，“医德败坏”观念就不会消除。而媒体的记者，作为非白大卦人员，他们并不会理解医疗从业者所面临的因境，相反的，作为非白大卦群体，他们同样会对医疗从业人员的作为人类的基本行为（如急燥、愤怒等负面情绪）而产生愤怒，并常常作出过分解读且广而告之(事实上，由于其本身是潜在的患者群体，因此其利益本来就是与医生相对的，在医患关系的社会谈判中，他们并没有资格来作“仲裁者”的角色，遗憾的，很多记者都越位了)。这种愤怒，则由目前医疗行业所存在广泛存在腐败行为而得以加强，并由媒体的不专业解读而放大。实际上，这种对于个人逐利的忽视的文化存在于中国目前所有的行业之中，也正因为如此，“师德败坏，官德败坏”的观点会大行其道，却从未考虑于每个职业个体都有其善良的一面。这种文化观念的盛行，最后将使每一个职业的人在其职位上的利益都无法得到保护，最终必然会使这个社会之中的每一个人都会活得很累。

其次，并不能减少医疗行业的腐败行为。目前医疗行业广泛存在着“回扣、红包”现象是不争的事实，否认其存在，无异于掩耳盗铃的行为。医疗腐败的产生，有着其特殊性，也有与其他行业的腐败行为相似的地方。其原因我认为有以下几点：1、医护人员的合法收入过低，与其付出不成正比。这一点，社会大众几乎是不会承认的，但是作为医疗从业，每个人都知道这是一个明显存在的事实，当然，对于这个行业少数的掌握着资源分配的人群而言，这一点并不存在，但对于广大战斗于临床一线的人员而言，想要以合法的收入在某一个地方安家落户，并过上体面的生活，似乎是一个童话故事。2、整个行业缺乏监督，法律没有尊严，监管不力，是中国目前所有行业的通病；中国几乎目前所有的问题，包括“毒胶囊，结石奶粉”，乃至于电视上虚假医疗广告等，其原因实际上只有一个：监管不力，做坏事的成本要远远低于其收益；医疗行业中的某些药物的虚高问题，这是一个主要的原因，或者是物价和药监部分的失职，或者是官商勾结而失于监督。而红包、回扣满天飞，这其实也是一个主要原因。3、整个行业事实上的垄断，而垄断则必然产生腐败；目前中国的医疗结构，与经济改革前几乎没改变，基本上仍以行政区域的划分来建设少数的一家或者数家医疗机构，不管你医疗水平高低，不管当地人是否愿意，选择范围者很少或者几乎没有。而行业上的垄断则必然产生价格上的垄断，根本不可能会出现优胜劣汰的结果，从而使高药价成为一种必然。4、近年来整个社会道德雪崩式的坠落，已经是不争的事实；官员贪腐已经为人所共知，但是如果大家知道作为一个木匠或者油漆匠都可以从木材经销商及油漆经销商那里拿回扣的话，是否会意识到腐败已经侵入社会的各个角落？这种全民式的群体堕落，群体作恶；无怪乎三方面原因：一、人类的自利本能；二、监管缺位，作恶成本过低；三、即心理学上的群体作恶的心理分担。

再次，目前的医疗方案，投入多，并不意味着服务总量的增大。相反，以目前的执行方案来看，其诊疗服务总量反倒明显下降。这是目前医改最大的问题。作为一个服务业，医疗行业也存在着供给和需求的问题，如果医改机制能扩大医疗的服务总量而减少无效需求量，那么可能会成功，而如果是减少其服务总量，而使其无效需求量增加，那么必然失败。而医改实际上并非是近10年的事情，有记忆的人其实应该知道，医改已经30了。只不过第一次改革开放后的医改为人所不知而已，那就是对赤脚医生制度的废弃（或者说事实上的废弃），其次是对于乡镇卫生院的忽视，这种改革，导致了基层医疗行业的人员流失，从而使基层服务量明显缩小，质量明显下降。而目前新医改所采取的具体措施，这似乎是一个更加严重的问题。一方面，对于原存的村级诊所和卫生室进行了撤并，另一方面过于强调基层医疗的公共预防功能，忽视诊疗功能的建设。而目前所谓的绩效改革，似乎一夜回到了计划经济时代，基层卫生院医护人员积极性大受打击，加上恶劣的医患关系和极高的医疗风险，基层医院的诊疗功能明显萎缩，病人患病均输送至县城二甲医院或者市里三甲医院。从而患者诊疗外费用（车费、住宿费）则明显增加，这些费用是不包含在医疗报销里的。而县里的人民医院及市区的三甲医院则更加拥挤，病人看病更难。其结果则是：一方面，基层医疗单位的医护人员医技水平更加低下，病人更不愿意去看病；另一方面，县城及更高级的医院诊疗负担更重，使本来就高负荷的医护人员更加疲劳不堪（我目前所在的医院，消化科的专家门诊一人一天是80－100个，而普通门诊有时一人一天要看120个），在这种强度的工作环境下，病人想要得到良好和细致的诊疗，几乎就是天方夜谭。而以上的最终结果，必然使医患关系更加紧张。更可怕的后果则是，在这种高强度、高负荷、高风险的工作环境下，如果医护人员的人身安全和经济利益得不到保障的话，必然会使从业人员流失和减少，从而使总服务量更少，而看病难则更加突出。这是一个恶性的循环，如果不加以纠正，医改必败。

因此，目前医疗体系困境的形成，不是某一个单一的原因所致的。解决方案，显然也不可能由一种方法得以根治。而解决矛盾最重要的目的，则是必须建立一种良性的循环机制，使其具有自身调节的能力；而并非仅仅是仅仅根本公众的诉求，解决表面的问题，头痛医头，脚痛医脚。

人类社会的活动，其实是一个社会财富的生产和再分配的活动；而促进人类社会生产财富的动力，在于的人利已本能；也可以说，人类的利已本能是促进人类进化和社会进步的根本动力，也是社会调节的根本动力；然而，另一方面，在社会财富的分配方面，利已本能则是产生财富分配差距的动力，也是产生社会不公的动力，产生腐败的动力。人类的利已本能属性，如同原子核能一样，既可作为原子能量，造福于人类，亦可作为原子核弹，毁灭人类，问题的解决在于人类是如何控制，或者说，如何利用利己的本能产生利他行为，并使社会系统得以健康有效的运行，而不是盲目的对于利己本能的遏制。而利他行为，作为人类的本能活动的另一面，作为的伟大美德，并非人类的根本活动动力，只不过是作为对于利己本能过度利己的对抗，其并非是每一时都在起着作用的，如果将利他行为作为设计某些制度的动力，其后果必然是低效率。而我们目前的医疗体系的设计，似乎又走回了原先计划体制的老路，必然产生低效率结果。但是如何既能调动人的积极性，更多更好的生产出服务总量，又能提供相对廉价的优质的服务品质？我认为答案是在确保医护人员的体利益基础上，引进充分的竞争（这种竞争不仅仅是公立医院之间的竞争，同时也必须包括私立医院）和监管，（这里有个前提，竞争与监管必须公正和透明和清廉）。

因此，解决当前医疗体系的困境，解决当前紧张敌对的医患关系，必须多管齐下。

首先，必须让普通民众明白当前医疗体系的问题真正所在，并非是单纯的“医德问题”。医德是这个体系里一个重要的问题，但是同时存在着其他问题，如文化观念问题（如，医生的价值不如一个理发师的价值；医生也是一个普通的人，也有自身的合理需求，医生只是掌握某项技能的特殊人群，其他行为与普通人无异），制度问题、还有尤其是目前的医疗水平问题等。而民众观念的转变，并非是小众化的媒体所能承担的，包括我的个人博客。希望卫生部能与央视等媒体合作，多举办或者定期举办一些医患关系的节目，最好是医患互动的节目，双方上台辩论，而并非是所谓的教育类节目，公众有着自己的判断能力。有辩论，才会有结果。这是解决当前医患关系最紧要的或者也是起效最快的措施，让民众对于当前医疗困境有一个全面的认识，并对此产生理解，对于看病难和看病贵并不会产生直接的的作用，但相信民众会对医护人员目前的困境有所理解，有所认识，消除医患的敌对因素。

其次，提供多样化的、多层次的医疗保险及社会救助体系，使不同层次的国民都能有适当的医疗保障和救助。目前政府已经实行了农保政策，这是目前新医改最成功的措施之一，也是最为政府所称道的，但这种措施并没有考虑到社会上一些最需要的救助群体，如社会流浪者或者无名氏。这方面，作为一个医生，我了解并不多，但是从日常诊疗是来看，我们的保障制度是有漏洞的。

其三、大力增加有效医疗服务的供给，并引入积极的竞争机制。如同人体的血液循环，如果心脏动力不足或者外周阻力增加，光光提供血液是不足以解决人体的供血的。医疗改革对于资金的投入，有时并不一定产生有效的服务供给。从目前实行的医改效果看，这是目前医改最大的硬伤。基层卫生院由于目前的医疗风险和收益的对比，医疗服务已经大大萎缩，病人基本上都往县里的人民医院及上级医院转诊，普通民众看病反倒更难，更贵（我们可以想象一下，如果小河和小湖泊都堵住了，那会是什么局面？毫无疑问，大河、大湖暴涨，压力骤增）。因此，必需改变目前基层医改作法。相反，应该积极开放多点执业，让有资质、有水平的医生去人口集中的地方自由的开业（应该鼓励和支持医院里的医生利用自己的空余时间去其他地方执业，甚至可以向国外那样作为医师晋升的考核条件之一），并根据相应政策纳入保险报销，增大基层医疗服务的供给量。其次，必须改变一想到“民营资金办医”便是“卖医院”的想法，应该尽可能的少卖甚至不卖医院（卖医院政策并不能增加医疗服务总量，反倒会使民众对医疗市场化产生反感），而应鼓励民营资金办医院，同时对民营医院给予和公立医院平等的政策，尽可能的增加病床，提升服务总量，并引入竞争机制（要鼓励民资进入医疗领域，就必须同意他们营利，同时应予民营医院及其之内的医生与公立医院有平等的晋升政策；人为的限制资本营利是非常荒谬的。如果说医疗事关人民健康不能让资本营利，那么有社会上关乎人的吃穿住行的行业，哪一个不重要？如果限制民资进入医疗市场，而政府又投入不足的话，那么服务量的增加又从哪里来？）。再次，必须引进县域之间医院的竞争体制，打破目前按行政区域划分的建设制度。

其四、保障医护人员的权益。这方面，讲有很多人在讲，包括我们亲爱的部长大人，但是几乎没有人在做。社会上一讲起医患关系过于强调医方的强势地位。却忽视一个事实，既在诊疗活动中，医方处于强势地位，而社会医患的社会关系中，医方却处于一种绝对的弱势地位。因此在诊疗活动中，医方不得不以多检查等各种方法来保护自己，动用自己的强项来保护自己的弱项，这种趋势在“举证责任倒置”这个具有中国特色的举世无双的“创举”之后达到了顶峰。这个法规的出台，实际上是出于对整个医疗行业的制度性不信任的体现，不幸的是，我们这个国家的每一个人都因此尝到了苦头（不管你有没有意识到这个），惟独医生和医院好象从这个里面尝到了甜头，因为做得多，收入才多。因此，如果有诊疗活动中，医方如果都是依照诊疗规范进行而仍然出现了某些不可预料后果，这种后果不应由医护人员负担，而应由保险公司或者民政部门负担，也就是是否该考虑国家赔偿法。同时，对于有医疗纠纷的案件中，应持公开透明的原则，对于某些媒体有意或者无意的扭曲事实的报导，应该积极支持当事医生或者医疗部门诉讼，否则，事情只会越来越糟。这里特别提一下年青医师规范化培训期间的利益问题，与其他的职业相比，年青医师在校学习时间要比其他行业长，而其未来的职业前景和其他职业相比却相当的黯淡，因此本来就已经没有多少吸引力了，目前实行的规范化培训则是让他们雪上加霜，即从医前几年，如果医院不给予相应的补助，连基本的温饱都成医生的问题，很难想象他们一边给人看病一边却不得不缩衣节食的样子，必然会导致人才的流失。

其五、打击医疗腐败，清洁医疗环境。在整个社会尽墨的环境下，如果希望某一个人因为有着与他们不同的品德而能保持洁身自爱尚有可能，而希望某个行业内所有的人保持着莲花般的品德，显然只是一种妄想，因为就不管是从生物学上来讲还是从社会学上来讲，每一人都是差不多的（哪怕你是上了太空的人），即每个人在其不同的职业外衣下，有着类似的内心和行为。因此，在当前的体制之下，作为资源稀缺、公立、垄断并与政府有着千丝万缕联系一种奇怪的机构，想要完全清除腐败，在我看来都是不可能的任务。我所希望的是，希望每一个医疗体系之内的或者之外的，都能共同，都能够在承认医护人员的合理收入的同时，共同打击腐败，但是如果将这个方向指向某个具体的一线医生时，显然是指错了方向。如果说服务总量不足和分配不均所致的看病难和药价偏高的看病贵是恶劣的医患关系的土壤，那么医疗腐败则是种子。然而可悲的是，我们看不到能解决医疗腐败的方法，甚至影子也没有，而目前所采用的所谓“医德教育”以及针对“回扣红包”的措施，都不过是头痛医头脚痛医脚的短期措施；而对于产生腐败的真正原因：垄断、服务资源不足、官商不分及监管不力却鲜有应对策略。

题后话：人类的基本社会活动，就是一个社会财富的生产和分配的活动。不管是暴力的杀医，还是激情的改革、还是默默的改良，实际上都是社会利益的重新分配。一种社会改革，如果能使社会财富生产大大增加，分配公平公正，社会与社会的关系、社会和自然的关系和谐，那么这是一个成功的改革。如果目光仅仅针对着某一方面，其余的各种关系却停止不前甚至倒退，那么很难说改革是成功的。