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美式医联体演变

文/吴淳




美国医疗体系层级是健全的，有独立执业的全科医生和专科医生，也有社区医院和医疗中心，还包括护理中心、康复中心、家庭护理院。在管理式医疗组织（HMO）、一体化医疗服务网络（IDN）、医疗责任组织（ACO）等医联体出现之前，医疗服务由独立操作的碎片式机构或个人提供，服务的协调性并不是很强。


HMO最早出现于20世纪80年代，20世纪90年代达到顶峰。其为一种实体组织，在保险机构和医疗服务提供方之间充当中介。HMO为保险机构定义保险产品，也为医疗服务方提供合同参保人群，同时也给签约方提供服务折扣。


HMO把不同医疗服务提供方捆绑在一起，对其具有较强的控制权。由于掌握部分付费权力，他们将医生的医疗方案决策权部分转移到己方，制定医疗标准、全国性诊疗程序、治疗天数标准等，从而对治疗方案进行控制。他们还投资于本来由临床医生主导的研究，希望发现更优化的医疗指导准则。他们雇佣护理人员及社会工作者，监测医疗服务提供方对标准准则的服从情况。他们往往对违规者实行严格控制，甚至将其逐出保险网络。


HMO大部分是封闭性的网络，参保人群通常只能在指定的医院和医生处就诊。这也增大了HMO拿到折扣的力度。HMO与医疗机构谈判，甚至能够拿到20%～30%的折扣，付费方式逐渐转向按人头付费。


在HMO模式中，支付方和提供方的利益无法统一，甚至形成对立。而且，作为中介，它在支付方和提供方间增加一个官僚层级。尽管控费能力较强，但导致服务不足和变相推诿患者。2000年以后，HMO慢慢式微。


在HMO控费压下，医药服务商逐渐结合成更强势的谈判群体，于是出现了IDN。它的一个主要特征就是由各种医护人员团体、各种医疗机构形成医疗服务网络，为患者提供协调的服务，分为松散型、封闭型两种。在同一保险计划内，医疗服务提供方形成一个联合网络，为患者提供从首诊到康复的一体化服务。IDN模式能够将支付方和提供方有机统一起来。


Kaiser Permanente（KP）是美国一家私营性质的IDN。它由Kaiser基金会医疗保险计划 (KFHP)、Kaiser基金会医院（KFHs）、 Permanente 医生团体（PMGs）3个集团组成。KFHP是医保管理机构，即支付方；KFHs包括37家医院，这两者属于法定合作关系。PMGs是自由执业的全科医生和专科医生，他们不隶属于基金会或医院，与前两者通过合同关系合作。


这些不同机构和个人由总部管理部门、IT支持部门整合，费用支付信息和医疗信息在支付方、医院、医生团体之间相互传递。KP的参保会员在过去10年间从820万人增加到890万人，增量完全是从其他医疗团体中吸引过来的。如今，IDN模式在美国依然盛行。


2009年，奥巴马医改后出台《平价医疗法案》，ACO应运而生。它与IDN在运作模式上相似：不同服务方协同合作，为特定人群提供全方位的服务，更强调改进质量及控制费用。ACO有三个特征：第一，支付方可在ACO里，也可在ACO外，由其为患者建立医疗费用标准；第二，提供方和支付方共同承担费用风险，共享节余，费用支付模式多元化。第三，提供方必须达到一定质量标准。


ACO建立起质量衡量标准，通过患者调查和联网监控等方式进行质量跟踪，并将质量达标作为结余共享的必要条件。这是第一次把医疗质量标准作为一个明确的要求。


作者为波士顿咨询公司董事总经理