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镇江医保：寻最优化管理体制

文/林枫

作为全国医保改革试点城市和公立医院改革国家联系试点城市，江苏省镇江市医保历经18年四种管理体制模式变革，最终形成了由人力资源和社会保障局（下称“人社局”）、财政局和卫生局三方共同参与的管理架构。

其中，人社局主要负责医保行政管理和“金保工程”管理。其下设的社保基金征缴中心承担了医保基金的征缴和参保人员的登记与个人账户管理等工作；卫生局的职责则多体现在新农合的综合管理上。而对于医保基金的支付结算和医保费用的支付方式研究，以及定点医疗机构的监督管理和医保政策执行中的协调工作，则统一由其下设的医保结算中心全权负责。

与此同时，财政局担负起了医保基金的监管和预算管理工作。值得一提的是，人社局、财政局和卫生局三方均参与医保政策的制定，并在此基础上，由镇江市医改办负责全方位协调。

因此，镇江市医保在多部门协调的医疗保险管理体制下，有效控制了医疗费用的增长，最大限度地发挥了医保支付的杠杆作用。


管理体制沿革

1995年，镇江市经国务院批准成为医改试点城市。为了配合改革试点工作，镇江市成立了医疗制度改革领导小组，由分管卫生、医保的副市长担任小组组长，并下设医改办公室。同时，社保局负责医保工作的具体运行。

此模式运转两年后，出现诸多问题。其一，一些单位拖欠医保基金，致使基金征缴不到位，导致对定点医疗机构的结算不及时；其二，医疗机构分解处方、重复挂号频现，加速了医疗费用增长，致使医保统筹基金超支；其三，社保局对医疗机构干预过度，影响正常医疗秩序，从而使医疗机构与患者间、医保经办机构与医疗机构和患者间、社保局与卫生局间的矛盾日益凸显。

为此，镇江市委市政府决定，由市人大、政协、社保、财政、卫生、物价、发改委、市政府研究室、医疗机构等多部门组成调研小组，针对医保改革试点初期产生的问题，进行全面调研。最终提出医保基金管理模式的调整建议，即成立由卫生局代为管理的医疗保险管理局，其职能是负责基金的结算和对定点医疗机构的监管。

其中，基金管理实行“收支两条线”，即社保局负责基金的征缴，并将其上交至财政局医保基金财政专户。同时，财政局根据时间进度，再将基金划拨给医疗保险管理局，由其进行基金的支付和结算。

直至2001年全国行政机构改革时期，镇江医保基金管理模式进行了大幅度调整。首先，将原社保局改为隶属劳动和社会保障局管辖的医保局，并赋予其医保行政管理职能。其下设的镇江市医保基金管理中心，则承担医保基金的筹集和个人账户的管理等日常工作。

其次，将原医疗保险管理局更名为镇江市医疗保险结算中心，并为卫生局下设机构，负责医保基金的结算和定点医疗机构的监督管理，同时，参与医保政策的贯彻执行与完善。

2009年，全国新一轮地方政府机构改革实施期间，镇江市人事局与劳动保障局合并成立人力资源和社会保障局，由于内设机构的调整，撤销了医保局。因此，自2010年起，镇江市医保参保扩面、基金征缴以及账户管理工作，均交由社保基金中心管理。



现行体制之便

事实上，2001年以来，镇江市医保就已建立了多部门参与的分工协作机制。所有医保政策、预算方案、决算方案、基金管理，都要经人社、财政、卫生三方共同讨论，并由医改办协调一致后，方可上报市政府审批。三方相互制衡的关系，不仅确保了医保政策、制度、基金支付、结算管理代表社会各方利益，而且能使其管理更加公平、公正。

同时，在基金的筹集分配支付方面，镇江市同样采取多部门参与模式。即由人社局负责基金的筹集，并上缴到财政局的医保基金财政专户，由财政局根据市政府下达的医保基金支出总额预算指标分序时进度，下拨给结算中心的支出账户，最后由结算中心支付结算。

如此一来，人社部门拟定基金一级预算，医保结算中心拟定基金二级预算。两级预算都需经三部门讨论一致后下发执行，保证了基金使用的公开透明。

当然，在提高医保基金高效运行的同时，其管理效率同样不容忽视。考虑到卫生局是医疗机构的行政管理部门，对其业务轻车熟路，加之医保管理对医疗业务专业知识掌握的需求，镇江市医保的结算管理，交由卫生局下设的医疗保险结算中心负责。此举在充分发挥卫生行政部门对医疗服务与医疗费用管理的优势下，不仅加大了对医疗费用的控制和调节，而且推动了医保结算的精细化管理，充分发挥了医保支付杠杆的激励与制约作用。

当下，正处公立医院改革的关键时期，其核心与难点正是补偿机制的改革。公立医院补偿所包括的政府投入、医保支付和患者个人支付、药品加成中，医保支付是其补偿机制的重要内容，因此，医保支付与结算设立于卫生行政部门，便于公立医院补偿机制改革的统筹安排，既能有效发挥医保支付的经济杠杆作用，又能统筹优化配置医疗卫生资源，加强对医疗机构的监管力度，实现真正的科学结算与控费。