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我国药品安全隐患及治理
范必

改革开放以来，我国已建立起覆盖大部分健康产品的安全监管体系，为保障公众健康做出了贡献。在所有健康产品中，药品科技含量最高，存在的风险隐患也最大。我国部分药品疗效不明、质量不高的问题，不仅让人民群众不满意，国际形象也受到很大影响。考虑到我国食品安全已建立起分段监管、分级负责的工作机制，药品与食品同属健康产品，应当统筹考虑药品与食品安全监管机构改革，从审批制度、人才队伍、科学生产许可、国际合作等方面入手，深化药品监管体制改革，全面提高风险防范能力。

一、我国药品安全主要隐患

历史地看，我国药品安全保障水平在不断提高，尤其是近年来，药品安全监管工作持续加强，做了大量工作。包括多次开展大范围专项整治，解决药品名称混乱、虚假药品广告泛滥等社会反响强烈的问题；服务医药卫生体制改革大局，加强基本药物安全监管，保障基本药物安全；修订完善药品生产经营质量管理规范，实行药品质量受权人、药品电子监管等新制度，提高药品生产质量管理水平；提高药品标准，加强检验检测、审评审批、认证检查、评价监测等技术手段的运用，增强药品安全、有效和可控性的技术含量。医药产业也在近年来实现了跨越式发展，“十一五”以来的医药工业总产值年均增长超过23%，2012年近2万亿元，预计2015年市场规模将超过日本达到世界第二。
总体上，我国药品质量安全在提高，普通药品已能够自给自足，但专利药、大型医疗设备、关键诊断试剂等还大量依靠合资生产或者进口。随着医药产品全球化分工日趋细化、市场竞争日趋激烈，我国创新药“不新”、仿制药水平低、专利药靠进口、“中国制药”走不出国门的问题日益突出。
药品总体质量不高。我国现有药品批准文号超过18.7万个。美国FDA2011年新批准上市的药品不到300个，其中拥有专利的新药只有30多个。事实上，除近年批准上市的药品按国际标准进行了审评，我国大部分药未经过临床验证或质量一致性评价。在全部药品中，很大一部分是1997年前由地方批准，后转为国家认可的国药准字号，标准和生产工艺比较低，存在一定质量安全隐患；中成药基础研究薄弱，审批数据支持不足；仿制药虽然化学成分与原研药相同，但缺乏临床验证，部分生物等效性未得到验证，出现所谓“合格的无效药”。
“劣药驱逐良药”现象突出。一些存在质量安全风险的产品甚至假劣药品，通过地方保护、商业贿赂、虚假广告等不正当手段进入正规渠道，包括进入国家基本药物目录和医保报销目录。部分产品为了中标，价格降到成本之下，药品质量缺乏保障。而疗效确切、经过严格科学验证的药品，如不适应医药行业的“潜规则”，很难推广应用。劣药挤压良药生存空间，浪费了大量的医疗支出。
制药企业“多、小、散、乱”。我国现有药品生产企业4867家，其中75%为年销售额不足5000万元的小企业。多数企业热衷投入大量资金用于市场营销，研发投入严重不足，同质化竞争严重，质量管理水平普遍较低，导致药害事件频发。近年发生的“齐二药”、“欣弗”、“佰易”等事件，致残数百人，数十人死亡，2012年4月发生铬超标药用胶囊事件，这些已经引起社会各界高度关注。
国外新药在我国上市滞后。我国临床使用的化学药大都是国外过了专利保护期的仿制药。发达国家研发出的新药，一般要在国外上市10年后才能在中国上市。影响中国公众健康的几类重要疾病，如肝炎、糖尿病、心血管病、恶性肿瘤等，国外不断有重大突破，但这些成果不能及时应用到我国临床，不仅延误了患者治疗，而且增加了医保负担。
中国制药得不到国际认可。“Made in China”的工业品遍布世界，但在国外几乎找不到“中国制药”。在世界卫生组织国际药品招标采购中，我国仅有6个品种中标，而印度企业中标120个。现代制药业已实现供应链全球化，中国主要出口低端的原料药，成药市场占有率很低。由于监管制度不接轨，产品标准不一致，中国药品质量在国际上屡受质疑。

二、药品安全风险原因分析

药品安全水平取决于药品监管水平。欧美发达国家在经济快速发展阶段，都出现过严重的药害事件，但随着监管制度逐步健全，使药品风险得到有效控制。我国政府对药品的管理，从计划经济下的生产管理、行业管理，转化为市场经济条件下对多元主体的专业化监管，这一任务远未完成。当前出现的药品安全风险，很大程度上源于药品监管体制改革滞后。
一是多种因素干扰监管的科学性。药品是预防、诊断和治疗疾病的特殊商品，对药品的监管本质上风险管理，科学标准是评判药品安全性、有效性的唯一标准。但在实际工作中，很多因素都不同程度地影响了药品标准制定、审评审批、执法监督。过去由于把关不严，使大量没有临床价值的药品由“地标”转为了“国标”。有些民族医药并不符合科学标准，但为照顾民族感情，给予了宽松政策。有的地方考虑社会稳定，担心企业倒闭引起社会影响，对那些不达标、不合格的药企从轻处罚。更有甚者，只顾本地经济发展指标，不顾群众健康安全，对制造假冒伪劣的企业听之任之、包庇保护。这些“场外因素”严重破坏了药品监管的独立性和权威性，客观上也助长了不良药企违法违规的行为。
二是监管事权划分不够合理。（1）地方监管责任难以落实。药品、医疗器械的生产监管权在地方，但监管资源有限，无法承担药品安全的监管责任。药品和医疗器械生产企业往往是各地的税收大户，将安全检查的责任赋予地方，难以避免出现地方保护。（2）地、县级检验机构数量较多，人才、装备水平不高，基本不能发挥识别风险的作用。而国家级的技术支撑机构存在严重的人才、装备、经费不足的问题。
三是药品审批制度不完善。（1）药品审评采用“双审双报”制度，企业申报产品先由省级初审，再报国家局进行审评。初审只是形式审查，没有实际意义。技术审评结束后，还要进行行政审批，二者完全可以合并。过多的审批环节，降低了审评效率，影响了新药上市的进度。在这种制度下，仿制药报批一次需半年左右，配方调整仍需再报。许多药企为尽早占领市场，有时明知同一性不够也不作调整。造成药品市场良莠不齐，疗效好的药品由于上市周期长，反而缺少竞争力。
（2）分类审评制度不够完善，临床急需、确有创新的药品难以得到及时审评。比如癌症中唯一实现突破的宫颈癌疫苗，2006年即在美国上市，随后陆续登陆全球100多个国家和地区，包括中国香港、澳门和台湾。但由于缺乏特殊审批渠道，一直未通过中国大陆注册，上市时间将晚7至8年。
（3）在对药号的审批中，法律规定申请单位必须是生产单位。相当一批有先进生产能力的企业，只能生产自己研发、获得批号的产品，大量生产能力闲置。而研发能力较强的企业，为获取药品批准文号，又必须投巨资兴建新的、符合GMP标准的生产线，影响了研发投入，制约了创新能力提高。这种研发与生产捆绑的管理方式，限制了专业化分工，遏制了产业竞争力的提升，是药品产业同质化、低水平竞争的重要原因。
四是监管队伍素质不高。药品监管专业性、技术性较强，目前主要缺少药品上市审评人才和从事现场检查稽查的专职检查员。监管队伍准入门槛不高，学历结构偏低，基层人员过多，不能适应集中监管的需要。地市级以下机构领导班子成员大部分是非专业人员。国家局的专业人员数量少，编制不足。审评员、检查员个人发展主要依靠行政职务晋升，缺少职业上升渠道。薪酬偏低，队伍不稳定。
五是监管体制与国际不接轨。国际上针对药品研发、生产、流通制定了公认的标准和规范。我国现行技术标准、规范与国际通用标准差距较大，难以与发达国家建立起审评和检查的互认机制，影响了医药产品打开国际市场。境外药品生产检查几乎是空白。中国药监在国际监管事务中参与度较低，有些国际组织虽已加入，但没有建立起实质性工作关系，难以参与国际规则和标准的制定。

三、国际药品监管的一般原则

药品安全是重大民生和公共安全问题，存在市场失灵现象，国际上普遍对此实行严格监管。近年来，各国对药品监管问题更加重视，机构不断强化，制度日益完善，逐步形成了一些规律性的做法，可概括为三个原则。
一是独立性原则。独立是监管的灵魂。为保证监管机构能不受政治和商业利益的干预，根据专业判断依法行使职权，发达国家一般都通过立法，设置专门的药品监管机构进行监管。有的国家药监机构虽隶属于某个行政部门，但在人事、财务等方面由立法机构直管，行政部门很难干涉。例如，美国FDA的独立性很强。一是独立于政治，不受选举官员短期目标的影响；二是与宏观政策制定部门保持适度分离，独立执行监管政策；三是与监管对象保持距离，避免被利益集团“俘获”。由于我国实行高度集中的行政管理体制，药品监管部门隶属于卫生部门，监管缺乏独立性。特别是分级管理后，各层级监管机构下放地方，无法避免地方政府的政治干预，执行力和公信力难以保证。
二是专业性原则。专业是监管的根本依据。由于药品具有较高的专业性和复杂性，发达国家一般都设置较高的专业门槛，实行专门的职业资质，保证药品监管人员的专业素质。除此之外，雇佣大量社会专业人士，包括医生、药学专家、科学家、数理统计专家等，确保监管的专业化水平。例如，FDA药品检查员的最低门槛是：具有药学、医学等学科大学以上学历，学习科目必须包括与药品生产相关的专业知识；具有6个月以上的药房培训经历；具有2年以上药品生产企业工作经验，并参与药品检验和检查工作。我国药监部门的专业性本来就不高，一些地方准入门槛不断降低，专业人才比例下降，工作经费难以保障，技术装备日益落后，这种状况难以适应药品监管专业化的要求。
三是效率性原则。效率是衡量监管好坏的一个重要指标。实行什么样的监管体制，是综合考察成本与效果后的理性选择。近年来，各国根据自身实际，不断调整监管制度架构，逐步形成了高效集中的监管体制。总的看，主要有两种。一种是英国、日本、韩国等单一制国家，只在中央设立统一的药品监管机构。另一种是美国、澳大利亚、印度等联邦制国家，在中央和地方各设一套药品监管体系。上市许可、技术审评和上市后质量监控等事务，由于复杂性、系统性风险较高，主要由中央负责；药品生产、销售、药师执业监管等事务，由于需要实地调查和定期检查，主要由地方（一般在州层次）负责。而我国监管机构则是上下一般粗，中央地方权责不清。中央权威性不够、人手不足，地方层层设置机构、重复检验。不仅监管成本很高，而且相互掣肘、人浮于事，效率很差。
实践证明，发达国家探索总结出的独立性、专业性、效率性原则，符合药品监管的客观规律，在实践中行之有效。我国由于历史原因，药品监管体制相对落后，亟须借鉴国际先进经验，深化药品监管体制改革。

四、深化药品监管体制改革的思路

当前，我国已进入药品安全风险的高发期，改革完善药品监管体制迫在眉睫。药监工作应切实转变观念，把让人民群众用上好药、新药、放心药置于首位，坚持科学的评判标准，统筹评价药品的安全性与社会效益，不照顾、不迁就、不搞平衡，坚决不允许疗效不明甚至有害的药物在市场上流通。改革应按照独立、专业、高效的原则，进一步理顺中央部门之间的职能，合理划分中央与地方的事权，深化机构、人事、审评等方面的改革。力争经过5至8年的努力，在全面建成小康社会的时候，使中国成为世界上用药最安全的国家之一。
第一，统筹推进药品和食品安全监管机构改革。在这一轮机构改革中，原国务院食安办与国家食品药品监督管理局合并，建立了新的国家食品药品监督管理总局。这是药品监管制度改革的重要契机。考虑到食品安全工作已经建立起完善的部际协调机制，各地也已建立起相应的组织机构。食品与药品同属健康产品，在监管中有相似性，很多资源可以共享新组建的国家食品药品监管总局将统筹协调食品、药品及医疗器械、保健食品、化妆品等健康产品的安全监管。建议在中央与地方的职能分工上，药品、医疗器械的主要监管职能收归中央，并在全国设置若干派出机构，开展执法检查；食品、保健食品、化妆品监管主要由地方负责。
第二，建立最严格最高效的审评制度。建议将药品审评权集中在中央，取消地方的药物初审权。把技术审评与行政审批程序合二为一，减少审批环节。放开上市许可与生产许可的捆绑，修改《药品管理法》，建立上市许可人制度。建立审评对象付费制度。
第三，清理现有药品批准文号，建立新的药品文号序列。建议凡经过临床研究、确有疗效的创新药可以直接取得新药号；所有仿制药需经过质量一致性评价，所有中成药均要按照新的标准开展临床研究，符合审评标准的可以授予新药号。设置3—5年的过渡期，到期后旧的药号将不再使用。
第四，建立以专家为主的药品监管队伍。建议针对审评、检查工作的特点，设置兼有技术等级、行政职级功能的新的职位序列。每一等级既代表专业水平，也代表国家授予的权限。审评、检查工作人员的薪酬应与同等资历、学历、能力的企业人员相当。
第五，建立与国际接轨的药品监管体系。建议全面推进国内监管体制机制、标准规范与国际通行规则的衔接；建立国际检查员队伍，开展全球监管；积极参与和影响国际药品监管事务。
通过深化改革，有利于增强药品监管部门的独立性，提高国家食品药品监管总局的统筹协调和直接监管能力。国家一级药品监管将进一步充实力量，提高能力。地方整合有关执法力量、检验检测资源，加强食品、药品、保健食品、医疗器械、化妆品的监管，确保人民群众利益。改革也将有力地促进药品产业的结构调整、转型升级，一大批落后产能将被淘汰，具有竞争力的企业将脱颖而出，走向国际市场。由于我国药品产能整体过剩，这种调整不会造成药品短缺。改革还将提高好药、新药上市的步伐，逐步解决“劣药驱逐良药”的现象。在降低药品安全风险的同时，降低医保支出。（孙国君 冷云生 郭立仕 王飞 左惠 颜少君参加研究）