看病排长队或看病难的问题，是否也是“好医生”（合格医生、专家、名医）供不应求所造成

病人的需求大大超过了这些“好医生”的供应量，因此预约并不能解决问题

 

医改需要解放医生的生产力

蔡江南

 

最近回国期间，我住在上海华山医院附近。由于时差的关系，早上很早便起床跑步。华山医院门口每天早上排队看病的长龙，一下子勾起了脑海里久违的景象。在改革开放前，排队是日常生活中的家常便饭。那时除了钞票对人们购买力的限制外，还有各种各样的票证，来限制人们的需求与市场供应能力之间的差距。然而，票证仍无法消除短缺问题，最后只能依靠花时间排队来进一步限制需求。

改革之前，依靠限制需求来解决供不应求，结果并不成功。人们生活水平和社会生产力受到了极大限制和压抑，整个国民经济几乎到了崩溃的边缘。相反，改革从解放农民生产力出发，包产到户和生产责任制极大地调动了农民的生产积极性，使得农业生产力迅速提高，很快解决了农产品供不应求的状况。我国经济改革的成功，正是依靠提高人们的生产积极性和扩大供给，才解决了各个领域内的短缺现象。

看病排长队或看病难的问题，是否也是“好医生”（合格医生、专家、名医）供不应求所造成？在此问题上，大家的认识并不一致。有人认为，采取看病预约的办法可以解决排队问题。这里暗含的假定是病人的需求与“好医生”的供给之间不存在短缺，问题只是病人挤在某个时间段看病，从而造成拥挤，而在另一些时间里，“好医生”却闲着没事、找不到病人。因此有可能通过预约使得病人的流量均匀分布，使医生的供求达到平衡。但医院门口每天不断的排队人流，“好医生”每天的大量就诊人数，以及医生花在每个病人身上闪电般的时间，都说明病人的需求大大超过了这些“好医生”的供应量，因此预约并不能解决问题。

还有一种更为普遍的看法，认为问题的根源在于病人的自由选择。由于病人不管大病小病，不管是否需要“好医生”，都一窝蜂地往大医院跑，从而造成了“好医生”的供不应求。如果这种判断正确的话，那么通过“看门人”的制度安排，即病人首先通过基层医生就诊，根据需要再向大医院和“好医生”转诊，这样便可以解决排队看病难的问题。

让我们来看一下数据，是否支持这种观点。我国目前大约有两百万医生，分摊到13亿人口上，每千人口大约有1.5个医生。在世界上的十个人口大国中，我国的医生人口比位于中间位置。与印度的每千人口0.6个医生相比，我国比印度高出一倍以上。与美国的每千人口2.7个医生相比，我国只有美国水平的一半多。从简单的数量比较来看，我国医生人数比上不足，比下有余，算不上很缺乏。全国每个医生日均诊疗6个人次的低流量，似乎也印证了这种判断。

然而，再分析一下我国医生的质量结构便暴露出存在的问题。我国的两百万医生中，具有大学本科教育水平的医生，只占约三分之一；而具有医学博士教育水平的医生还不到1%。印度、美国和其它发达国家的医生都需要接受医学博士的教育和训练。如果按照医学博士标准来定义我国的医生，那么我们的医生人口比例只有印度水平的四十分之一。即使按照本科教育标准，我国的医生人口比（0.5）也仅仅接近印度的水平(0.6)。在这样的医生结构下，在我国目前的经济发展水平下，又如何能够限制病人不去寻找“好医生”（或起码受过本科教育的医生）呢？显然，“好医生”的极端缺乏和供不应求，才是造成我国看病排长队或看病难问题的根本原因。如果不能有效地增加“好医生”的供给，仅仅依靠推行看病预约和“看门人”的制度，是无法从根本上解决问题的。

在我国高等教育大跃进扩招之后，大学生，甚至硕士、博士似乎都出现了过剩的现象，以致于城市清洁工岗位都开始吸引大学生。那么为什么在现代医疗技术日益发展、特别需要受过高等教育培养训练的医生岗位上，我们至今还如此缺乏这样的医生呢？下面的答案也许出乎大家的预料。从改革开放1978年以来的30年中，我们培养的高等医药毕业生在加速增长，然后与此同时，我们医生的岗位却没有同比例增长。在改革后的第一个10年中，相应于一个高等医药的毕业生，便新增加两个医生，这说明当时的毕业生数量赶不上新增医生的需要。在第二个十年中，高等医药毕业生数目略高于新增医生人数，说明当时培养的医生基本都进入医生岗位。而在最近十年中，相应于每5.5个高等医药毕业生，却只有一个新增医生。如果不是统计数据本身的问题，那么即使扣除部分毕业生补充退休医生岗位，即使考虑到一些合同制医生可能没有被统计到新增医生中的话，还是有大量毕业生没有进入医生岗位，而转业从事了其他工作。

一方面我国现有医生的教育程度急需提高，而国家对医学教育也增加了大量投资，但另一方面大量高等医药毕业生却没有进入医生队伍，从而“好医生”无法增加，看病难的问题也无法得到解决。当经济发展和人们生活水平提高后，人们对医疗的需求日益增长，然而人们对学医、从事医疗工作的热情不仅没有增长，相反医药毕业生不去从事医疗工作，对学医感兴趣的人也越来越少。与此形成巨大反差的是，千军万马争夺公务员岗位，争取垄断行业的就业岗位。

造成上面这种反差的原因，除了医疗岗位本身没有吸引力外，对医生岗位的种种制度限制也是重要原因。公立医院一统天下，其它社会资源难于进入医疗行业，限制了医疗岗位的增长。在公立医院中，医生的编制受到限制，医院本身无法根据病人的需要来扩大医生人数。还有一个重要但被忽视的原因，在于将医生与医院捆绑在一起的体制安排，即每个医生只能是某个医院的雇员，只能从属于某一个医院。这种限制的最大问题在于将医生的职业发展机会凝固化了。对于能够在三甲医院工作的医生来说，存在着医疗技术和业务进一步发展的空间，存在着成为“好医生”的机会。而对于在基层工作的医生来说，由于只能接触到常见病多发病的病人，无法进一步提高医疗技术，从而失去了业务发展的空间。因此，当医学院毕业生无法进入三甲医院时，许多人便放弃了从事医疗工作。有限的三甲医院岗位堵塞了培养大量社会需要“好医生”的机会。

正如我国经济改革的成功建立在解放生产力和扩大供给那样，医改的成功也必须建立在解放医生生产力和增加供给的基础上。只有当做医生成为优秀人才追求的目标，只有打开培养大量社会需要的“好医生”的大门来，才有可能从根本上走出看病难的困境。

（作者为中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员，中欧商学院和上海财大兼职教授、美国麻省卫生部高级研究员）