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湛江模式的启示:探索社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系

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“湛江模式”所创造出来的社会再保险,从长期来看,可以有效促进多层次医疗保障体系的形成与发展,尤其对商业健康保险的健康发展具有举足轻重的战略意义

 

 

湛江模式的启示:探索社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系(摘要)

 

中国经济体制改革研究会公共政策研究中心

长策智库

(2010年10月15日)

 

在推进全民医保的新探索中,祖国大陆最南端的海滨城市湛江市在推进社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系(以下简称“社商合作”)上呈现出独有的特色,在医疗保险界人称“湛江模式”,从而引起了来自政府和社会各界广泛的关注。湛江模式的特色,具体体现在当地社会医疗保险管理机构在推进基本医疗保险制度城乡一体化的进程之中,引入商业健康保险参与基本医疗保险的部分经办服务,主要是基本医疗保险封顶线之下部分大额医药费用支付的管理服务。这一新的探索,不可能在短期内为全民医保的完善带来立竿见影的积极作用,亦即不可能极大地有助于全面解决全民医保推进过程中碰到的诸多全国性(甚至全球性)问题,例如覆盖面扩大、医疗保障水平的提升、医保支付模式的改革等等,但是从长远来看却对我国形成多层次的医疗保险体系,具有潜在的正面意义。

在2009年以前,湛江市的基本医疗保障体系与全国绝大多数地区相同,均沿用3+1模式,即3个公立医疗保险+1个城乡医疗救助体系。三个公立医疗保险,即城镇职工医保、新农合和城镇居民医保,启动时间分别为2000年、2003年和2007年,而农村和城镇医疗救助体系基本上在2004年之后逐步建立起来。除了基本医疗保障体系之外,湛江市还自2001年起建立了公务员补充医疗保险和企事业单位职工大病救助医疗保险。2008年是湛江市医保改革历程中具有标志性的一年。该年7月,湛江市政府发布文件推动了基本医疗保障体系的城乡一体化,将城镇居民医保和新农合合并成为“城乡居民医疗保险”。自此,湛江市的基本医疗保障体系,从3+1模式转变为2+1模式。

在推进全民医保的进程中,尤其是在推进城乡居民医疗保险一体化的过程中,湛江市所取得的进展和所遭遇到的问题,基本上与商业健康保险公司的介入没有多大关联。无论是医保覆盖面的拓展,医保筹资水平和支付水平的提高,医保基金合理结余率的控制,还是医保付费改革,即便在没有商业健康保险介入的地方,也同样会取得类似于湛江市的进展,也有可能遭遇到湛江市所面临的困难和问题。

因此,“湛江模式”的启示是,社会医疗保险与商业健康保险建立合作伙伴关系,从短期来看,可以有效促进双方的发展,这一点尤其是在政府财力不足的地方更加显著;而且,“湛江模式”所创造出来的社会再保险,从长期来看,可以有效促进多层次医疗保障体系的形成与发展,尤其对商业健康保险的健康发展具有举足轻重的战略意义。

 

 

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